（南京医科大学第一附属医院小儿胸心外科江苏南京210000）
【摘要】总结13例婴幼儿大动脉转位调转手术围手术期的护理经验。
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2016）19-0182-01
大动脉转位（transpositionofthegreatarteries，TGA）是常见的发绀型先天性心脏病，患儿主动脉起自右心室，肺动脉起自左心室，主动脉与肺动脉在解剖上互换位置。肺循环的氧和血不能有效进入体循环，生后会因体循环血氧饱和度过低发生缺氧、酸中毒而死亡[1]。大动脉调转手术可从根本上解决大动脉转位畸形。因婴幼儿各器官发育不健全，手术复杂以及手术创伤大等特点，患儿的监护和护理显得尤为重要。我科2013年1月～2016年6月共进行婴幼儿大动脉调转手术13例，其中死亡1例，11例康复出院。现将围手术期护理体会汇报如下。
1.临床资料
本组患儿入院年龄出生后1天～1月10例，2月～11月2例，1岁1例；男10例，女3例；体质量2～8kg，平均体质量3.98kg；呼吸机使用时间24h～192h；ICU滞留时间4～16d。
2.术前护理
2.1严密观察病情变化
行24h心电监护，严密观察患儿生命体征变化，重点观察面色、SpO2、呼吸、精神状态的变化。定时血气分析，根据血气结果判断患儿缺氧程度和酸碱平衡的变化。
2.2应用前列腺素E1的护理
前列腺素E1具有扩张动脉导管和肺小动脉的作用，可维持动脉导管的开放，改善患儿低氧症状。该药起始使用剂量为5ng/(kg·min),根据PaO2，PaCO2，Lac值遵医嘱及时调整前列腺素E1使用剂量，最高剂量不超过20ng/(kg·min)。使用单独静脉通路输入药物，尽量选用粗直静脉，新生儿首选腋静脉。确保连续输注，避免药物外渗。
3.术后护理
3.1心功能的监测
3.1.1预防低心排综合征术后低心排综合征是患儿死亡的主要原因。大动脉调转手术使左心室由低压低阻力转变为高压高阻力的体循环血泵，术后以增加心肌收缩力，适当减低前后负荷为重点。使用微量注射泵静脉泵入多巴胺、米力农、肾上腺素等血管活性药物以增强心肌收缩力。根据患儿心率、血压及时调整药物剂量。术后患儿病情危重，对血管活性药物有较强的依赖性，更换血管活性药物时需快速，并严密观察患儿生命体征变化，避免因换药导致血流动力学不稳定。应用强心药物的同时遵医嘱应用速尿等利尿药降低心脏前负荷，维持尿量至少1～2ml/(kg·h)。遵医嘱适当应用扩血管药物，以减轻心脏后负荷。行超声检查监测左心功能，定时动脉血气分析，密切观察患儿面色、口唇颜色、肢端颜色及温度，了解组织灌注情况。术中1例因低心排造成多器官功能衰竭而死亡。
3.1.2心律失常的监测术后连续监测ECG变化，注意观察心率、心律、血氧饱和度的变化，注意ST段、T波、Q波的改变，并与术前心电图对比，及时发现有无心肌缺血的征象。术中对心率＜70次/min或房室传导阻滞者，启用临时起搏器，放置起搏器患儿应严密观察起搏效果，防止导线脱落。有严重心律失常者应延长导线保留时间，待病情稳定后再拔出。对心率较快者给予心功能支持药物，及时补充血容量、补钾、镇静、降温等处理[2]。
3.2呼吸道的管理
本组患儿有7例延迟关胸，呼吸机辅助呼吸均采用容量控制A/C模式。床头“延迟关胸”标识醒目，忌翻身拍背护理。关胸清醒后呼吸机辅助呼吸改为容量控制SIMV模式，严密监测呼吸机各项参数，定时血气分析，根据血气的结果遵医嘱调整呼吸机参数。床头抬高30°～35°[3]，颈肩部垫软枕保持轻度仰首姿势。充分湿化气道，定时听诊呼吸音和痰鸣音，及时清除气道和口鼻腔分泌物。严格遵守无菌操作原则，采用密闭式吸痰。吸痰前后充分氧合，必要时充分镇静。每次吸痰时间不超过15s，两次吸痰间隔时间大于2分钟,吸痰压力100～150mmHg。吸痰过程中密切观察患儿生命体征的变化，观察痰液的性状和量。待患儿血流动力学稳定，呼吸功能恢复，逐步撤离呼吸机。拔除气管插管前静脉使用甲强龙，拔管后立即予普米克令舒雾化吸入，减轻气管插管引起的喉头水肿、喉头痉挛。停止呼吸机辅助呼吸后改鼻导管吸氧或者面罩吸氧。加强翻身拍背，使用排痰机辅助排痰。
3.3出血的观察
由于大动脉调转术吻合口多，体外循环时间长等原因使得术后吻合口易渗血。术后密切关注动脉血压的变化，维持血压在正常值的低值，以防吻合口破裂出血。本组患儿术后均有1～2根引流管，纵膈或胸腔引流管，术后密切观察引流量、引流速度和引流液性状。30min挤压一次引流管，保持引流管通畅。如果引流量突然减少或颜色突然变浅应警惕心包填塞，及时汇报医生并做好详细记录。
3.4营养支持
新生儿术后受体外循环和镇静、麻醉、肌松药物的影响，胃肠道功能出现不同程度的障碍[4]。术后早期采用静脉营养，待胃肠道功能逐步恢复后采用部分肠内营养，如留置鼻胃管行鼻饲喂养，最终过渡到全肠内营养。每次鼻饲前听诊肠鸣音，观察有无腹胀；如腹胀明显遵医嘱给予肛管排气，开塞露通便，顺时针按摩腹部促进肠蠕动；每次鼻饲前检测胃残留，大于奶量的一半时汇报医生并遵医嘱暂停鼻饲一次；遵医嘱使用培菲康等调理肠道菌群。
4.小结
大动脉转位是复杂危重先天性心脏病，病情发展迅速。我们的护理体会是：一旦确诊则进入快速入院绿色通道，行24h心电监护、严密观察患儿缺氧程度的变化。护理人员需及时更新专科理论知识，具备熟练的专科技能，严密监测病情进展，细致护理，可有效减少或避免术后并发症的发生，促进患儿早日康复。
【参考文献】
[1]王瑞欣,崔兰英.新生儿大动脉转位行调转手术的护理配合[J].护理实践与研究，2011,8（21）：141-142.
[2]王虹.15例先天性矫正大动脉转位患者行解剖矫治术后的护理[J].中华护理杂志,2008,43(6):497-498.
[3]冯东杰,刘希伶,姜妮.婴幼儿先心病体外循环术后VAP发生的相关因素和护理[J].护理实践与研究,2011,8（22）:51-52.
[4]邱海波,于凯江.重症医学[M].北京:人民出版社，2014:337-403.