新疆第六师五家渠市医院眼科831300
【摘要】目的：改良式青光眼小梁切除术在抗青光眼术中应用的有效性。方法：临床病例对照研究。对76例（76眼）患者进行两种抗青光眼手术，观察组：青光眼小梁切除术+虹膜周切术+丝裂霉素放置术+巩膜瓣反折式缝合术38例（38眼），对照组：青光眼小梁切除术+虹膜周切术+丝裂霉素放置术38例（38眼），对两组术后不同时间眼压比较分析。结果：术后一周内两组术后眼压P﹥0.05，差异无统计学意义。术后三周两组眼压平稳，两组术后眼压P﹥0.05，差异无统计学意义，术后六个月及两年两组眼压P﹤0.05，两组眼压有显著性差异。结论：改良式青光眼小梁切除+虹膜周切术+丝裂霉素放置术+巩膜瓣反折式缝合术，反折的巩膜瓣尖端对结膜囊是一个潜在扩张支撑作用，防止结膜下纤维瘢痕及包囊型滤过泡的形成。能使滤过泡弥散，眼压控制较好。术后短期及长期眼压控制较好，手术成功率较高。
【关键词】改良式青光眼小梁切除术；眼压；控制好
我国盲人中有20%为青光眼所致，现代眼科显微手术的推广有效减少了青光眼手术的并发症，但常规抗青光眼手术术后眼压不平稳[1]。2012年-2013年我院采用青光眼小梁切除术+虹膜周切术+丝裂霉素放置术+巩膜瓣反折式缝合术在抗青光眼术中的应用38例。术后经过两年的观察，结膜滤过泡弥散，前房深度尚可，降眼压效果稳定，现报告如下.
1资料与方法
1.1一般资料：选择2012年5月-2013年5月本院76例青光眼病人。随机分成两组，一组为对照，另一组为观察组。
对照组：行小梁切除+虹膜周切术+丝裂霉素放置术38只眼，其中男性17例17只眼，女性21例23只眼，年龄为45-73岁，平均为59岁。另一组为观察组：行小梁切除+虹膜周切术+丝裂霉素放置术+巩膜瓣反折式缝合术38只眼，其中男性15例15眼，女性23例23只眼，年龄在47-76岁，平均为60岁，患者术前眼压控制在25mmhg以下，对照组急闭眼数21只，慢闭眼数17只，观察组急闭眼数18只，慢闭眼数20只。
1.2手术方法：由同一医生熟练完成两组病人手术，对照组：患者取仰卧位，眼科常规消毒铺洞巾，0.2%利多卡因球后及球结膜浸润麻醉，作以角膜缘为基底的结膜瓣，预置一缝线固定上直肌，用巩膜隧道刀做以角巩膜缘为基底的底边为5mm，两边长为4mm的等边三角形约1/2厚的巩膜瓣，剥离至透明角膜区2.0mm，巩膜瓣及结膜瓣下放置丝裂霉素3分钟，100ml生理盐水冲洗残留的丝裂霉素。于颞侧或鼻侧作侧切口，做1.5mm×3.0mm大小的小梁切除术，做虹膜周切除术。三角形巩膜瓣两边各缝合两针，从侧切口注水观察前房渗漏情况，据房水的溢出量决定缝线针数及松紧情况，连续缝合结膜囊及筋膜。对照组与实验组术式相同，但实验组在缝合结膜瓣之前，将三角形巩膜瓣尖端反折，其光滑面朝上，与筋膜之间形成一隆起，再连续缝合结膜囊及筋膜。
2结果
2.1眼压：术后眼压是否平稳是对手术是否成功评判主要指标。对两组术后一周眼压结果进行统计学分析。术后一周内不用降压药物，眼压均在20mmhg以下，两组P﹥0.05，差异无统计学意义。术后三周两组眼压平稳，不用降压药物对照组5例，观察组1例。眼压超过21mmhg，上睑部局部按摩后，眼压控制在21mmhg以下，两组P﹥0.05，差异无统计学意义，术后六个月及两年有明显差别，实验组因采用了改良式青光眼小梁切除术，术后半年及两年眼压控制平稳，均在正常范围之内，两组眼压P﹤0.05，两组眼压有显著性差异，术后两年对照组有9例要用两种药物控制眼压。B组只有1例用一种药物控制眼压。
2.2滤过泡的形态：按临床观察将滤过泡分为四种：（-）微小囊状型：滤过泡呈微小囊状隆起，泡壁薄，表面贫血，（二）弥散偏平型：滤过泡呈偏平弥散型，稍高于球结膜，泡壁略厚实。（三）瘢痕型：滤过泡扁平而实，与巩膜粘连，表面有血管。（四）包囊型：滤过泡高于球结膜面，泡壁厚，表面与周围布满充盈的血管，看不清结膜微小囊泡。前两者是功能型滤过泡，后两者是非功能型滤过泡。对照组术后18例为微小囊状型滤过泡。16例为扁平弥散型滤过泡。5例为包囊型滤过泡。观察组，17例为微小囊状型滤过泡。19例为扁平弥散型滤过泡。1例为包囊型滤过泡。
2.3术后主要的并发症：<1>浅前房低眼压：术后一周浅前房低眼压中，对照组6例，观察组2例，各占15.78%和5.26%，与滤过过强或结膜瓣渗漏有关，经散瞳、皮质激素的应用及加压包扎一周内恢复正常为21mmhg。<2>浅前房高眼压：术后一周对照组4例，观察组1例发生浅前房高眼压，予以局部抗炎、高渗剂应用、散瞳及皮质激素应用两周后，对照组3例和观察组1例眼压恢复正常。对照组1例浅前房高眼压发展成恶性青光眼，经药物控制无效，经二期手术治疗，眼压控制平稳。
3讨论
青光眼小梁切除加虹膜周切术是抗青光眼的经典手术，但该手术失败的原因是滤过口瘢痕化造成的眼压升高进一步影响视功能。该手术的优点有：（1）术式较简单，就是在常规抗青光眼手术后缝合结膜瓣前将三角型巩膜瓣尖端约1/3反折一下。（2）该术式使眼内房水滤过时通过反折瓣的引流口顺利滤过至结膜囊下。一是巩膜面反折光滑面朝上，使该处巩膜瓣不易与其下巩膜床之间形成纤维肉芽组织及瘢痕，使滤过通畅[3]。（3）巩膜瓣尖端反折对房水引流起到类似渠道加快引流作用，由于房水的持续冲刷作用，房水的细胞毒性作用防止巩膜瓣尖端处纤维瘢痕形成，防止术后高眼压的形成。（4）反折的巩膜瓣尖端对结膜囊是一个潜在扩张支撑作用，防止结膜下纤维瘢痕及包囊型滤过泡的形成。能使滤过泡弥散，眼压控制较好。（5）术后短期及长期眼压控制较好，手术成功率较高。但该术式中应该注意的事项：（1）青光眼术后巩膜瓣两侧缝合线要松紧适宜，以从侧切口注水时以巩膜瓣下房水轻微自动外溢的基础上将巩膜瓣尖端反折缝合结膜瓣。（2）反折的巩膜瓣不宜过大，以两边不超过2mm。（3）术后早期观察滤过泡，前房，及眼压情况。一旦浅前房低的眼压予以散瞳，加压包扎及全身治疗。
经过上述研究，小梁切除+虹膜周切术+丝裂霉素放置术+巩膜瓣反折式缝合术在抗青光眼手术中是一种能较好控制眼压的手术，术后滤过口不易瘢痕化，眼压控制平稳，手术效果优于常规抗青光眼手术。
参考文献：
[1]唐罗生.眼科手术及有创操作常见问题与对策.军事医学科学出版社.2009（7）：117.
[2]关航、戴虹、谭柯。眼科主治医生400问2013（4）：31.
[3]施玉英.张舒心.魏文斌，同仁眼科手术笔记.2004（6）：252.