单明琳张霞(山东兖矿鲁化医院小儿科277527）
【摘要】目的探讨儿童心肌炎的临床特点与联合用药治疗方法。方法根据1999年修订的中国儿童病毒性心肌炎诊断标准，回顾性分析60例我院在2010年1月-2014年1月诊断为心肌炎患儿的临床资料，分析其临床特点与治疗方法。结果心肌炎临床表现多样化，常以心外症状起病，病情发展迅速可出现严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。采取综合治疗方法，对III度房室传导阻滞患儿植入心脏起搏器，心源性休克患儿进行主动脉内球囊反搏治疗。结论儿童心肌炎临床症状多样，积极采取综合治疗可以提高治愈率。
【关键词】心肌炎临床表现联合用药
【中图分类号】R542.2+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）02-0042-02
儿童心肌炎大多数为病毒性心肌炎，即有病毒侵犯心脏引起的心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时可以累及心包或者心内膜，其病理特征为心肌细胞的坏死变性。心肌炎的临床表现轻重不一，主要取决于年龄和感染的急慢性过程，根据临床表现不同治疗，采取综合治疗的方法，本文对我院收治的小儿心肌炎患者的临床资料进行回顾性分析，探讨联合用药治疗小儿心肌炎的临床特点，现报d导如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本院在2010年1月-2014年1月收治的心肌炎患儿60例中，男患儿35例，女患儿25例；年龄波动在3月-14岁，平均年龄（6.46±0.7）岁；所有患儿的诊断标准均符合1999年修订的中国儿童病毒性心肌炎诊断标准。
1.2前驱症状
病前有上呼吸道感染史者26例，有消化道感染史者18例，无明显感染症状者16例，其中12例表现为浑身乏力、乏力、活动受限，20例仅表现为胸闷气短。
1.3临床表现
症状：胸闷、心悸30例，发热、多汗36例，心前区疼痛20例，乏力50例，剧烈胸痛、恶心10例，面色苍白、口周青紫3例，抽搐者3例，晕厥者5例，呼吸急促，有濒死感者2例，猝死者1例。
体征：心脏轻度扩大36例，心动过速41例，心音低钝43例，奔马律14例，心脏明显扩大5例，肺部出现湿罗音以及肝脾肿大3例，呼吸急促、紫绀3例，脉搏细弱、血压下降、肢端发凉2例，心包磨擦音12例，心律不齐40例，颈静脉怒张5例。
1.4辅助检查
心电图改变：各种期前收缩32例，室上性和室性心动过速20例，房颤10例，室颤2例，II或III度房室传导阻滞4例，T波降低12例、ST_T段改变10例，心脏停搏1例。
心肌血生化指标：血清肌酸磷酸激酶（CPK）升高者41例，CK-MB升高者26例，血清乳酸脱氢酶（SLDH）升高者36例，心肌肌钙蛋白（cTnl)升高者10例。
超声心动图检查：心房、心室扩大者10例，心包积液者3例，瓣膜功能损伤者5例。
1.5治疗方法
所有患儿急性期均需要卧床休息，以减轻心脏负担；对于仍处于病毒血症阶段的早期患儿，可选用抗病毒治疗，控制感染。所有患儿采取支持治疗：静脉滴注1,6二磷酸果糖，有益于改善心肌能量代谢，促进受损伤的心肌细胞修复，疗程10-14天；滴注大剂量维生素、泛醌等，可营养心肌、清除自由基；配合使用生脉饮、黄芪口服液等支持治疗。当出现心律失常、心功能不全、心源性休克时均应积极对症治疗，主要包括应用抗心律失常药，强心利尿药，改善血液循环，吸氧，电除颤等治疗措施。该组患儿均支持治疗，其中30例应用抗病毒治疗，10例应用大剂量丙种球蛋白治疗，14例应用糖皮质激素治疗，10例应用抗心律失常药物，5例应用强心利尿药物，3例进行心脏除颤，2例安装心脏临时起搏器，1例行主动脉球囊反博治疗。
1.6临床疗效评价
痊愈：乏力、胸闷心悸、心前区不适、恶心、腹痛、晕厥等症状消失；心音低顿、心律不齐、奔马律等消失；心电图改变恢复正常范围之内；心动超声检查未见异常；血生化检查恢复正常。好转：症状明显好转，心律失常减轻，心电图未完全恢复，心动超声检查结果好转，需要用药维持。
2结果
60例住院患儿中，38例痊愈，21例好转，1例死亡。
3讨论
儿童性肌炎的发病机制不明确，但随着分子病毒学、分子免疫学等的发展，揭示了病毒性心肌炎的发病可能与病毒感染有关，病毒直接损害心肌细胞和触发人体的免疫反应，导致细胞变性、溶解、坏死，并且集体的细胞体液免疫使机体产生抗心肌抗体、干扰素等从而引起心肌损害，常见的病毒为柯萨奇病毒、埃可病毒、腺病毒、流感副流感病毒、单纯泡状病毒、腮腺炎病毒等。故抗病毒治疗有益于疾病的控制，卧床休息可以减轻心脏的负荷，降低心输出量，以及应用能量合剂，果糖，维生素C可以预防心肌细胞进一步损伤，并对损伤的心肌细胞有修复作用，应作为支持治疗。
由于心肌炎的病情轻重不一，轻者采取支持治疗即可达到满意的效果，少数重症患儿发生心力衰竭合并严重的心律失常，心源性休克等，单纯的支持治疗，难以控制病情，需要对症支持。心律失常分为多种类型，如窦性心动过速、阵发性室上性(室性)心动过速、房性、结性、室性早搏、心房纤颤、窦性心动过缓、房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、束支传导阻滞等，由于患儿特殊体质，大多数心律失常通过休息、营养心肌会逐渐改善，但是室性心动过速、心脏停搏、室颤、III度房室传导阻滞等患儿大多需要对症治疗，通过应用抗心律失常药对抗心律失常，其中应用可达龙控制心律失常多见；应用心脏临时起搏器治疗心脏停搏、传导阻滞，此方法可以改善心脏的血流动力学，逐步控制病情；应用强心利尿剂控制心力衰竭，但需要注意洋地黄的饱和量预防洋地黄中毒，并注意补充氯化钾等，通过以上用药可以控制患儿的病情，取得满意的临床效果。
经过研究表明儿童心肌炎患者多进过一段潜伏期才表现出心肌受损的表现，并且患儿体中可检测到抗心肌的抗体，说明本病发病机制与自身免疫有关。本研究中重症患儿大多采用了大剂量丙种球蛋白冲击治疗，并且治疗效果好，具体机制可能为丙种球蛋白可以针对病毒中的抗体，迅速消灭病毒；调节患儿的免疫状态；中和患儿体内自身免疫反应产生的抗体等，从而控制患儿的病情，并且提高免疫力，并且应用丙种球蛋白不良反应少，副作用少，值得临床推广。既往研究与此次研究共同发现应用糖皮质激素治疗患儿重症心肌炎可以迅速控制病情。糖皮质激素作为一种非特异性的抗炎药物，具有抗炎、抗休克、抗免疫、抗过敏等多重作用，其作用机制与儿童心肌炎心悸损伤机制有多处重合部分。通常情况下儿童心肌炎不主张使用，但对重症病人尤其是合并心源性休克、致死性心律失常、爆发性心肌炎患儿应足量、早期应用，对于控制病情起到重要的作用。
本研究中患儿在采取支持治疗的基础上，根据患儿的病情加用丙种球蛋白，糖皮质激素，强心利尿药等，以及必要时应用除颤仪，心脏起搏器等综合治疗，患儿病情控制良好，预后好，该种治疗方法值得临床推广。
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