孙艳1李梅梅2
（1江苏省淮安市淮阴医院呼吸科223300；2南京医科大学第一附属医院呼吸科210000）
【中图分类号】R593【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）45-0019-03
【关键词】韦格纳肉芽肿血管炎抗中性粒细胞胞浆抗体
韦格纳肉芽肿（WegenergranulomatosisWG）是一种病因不明的中、小血管坏死性肉芽肿性炎性疾病。主要累及上、下呼吸道和肾脏，也可同时累及其他脏器。临床上分为只有呼吸道受累而无其他系统受损的局限型和包括肾脏在内的多系统受累的系统型。发病初期大部分为局限型，此后可发展为系统型；也有部分患者开始即表现为系统型；另有少数病人只表现为局限型而不会进展为系统型。两性均可发病，男略多于女。可见任何年龄，但发病高峰期在40-50岁之间。
【临床资料】
患者女性，52岁，农民，因“发热、咳嗽20天”入院。患者20天前始出现发热（未测量体温）、咳嗽、声音嘶哑，无咳痰，在当地诊所予“头孢类抗生素”治疗无效，遂至当地医院查胸部CT示两肺多发占位，双侧胸腔少量积液。既往因“左眼视力下降直至失明伴左侧头痛”在当地医院行“左眼球摘除术”，病理不详，术后头痛缓解。查体：T：38.7℃Bp：137/95mmHg右侧眼结膜充血，右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反应灵敏，左侧眼球已摘除。耳鼻未见异常。两肺听诊呼吸音粗，两肺可闻及广泛细湿啰音。心腹未闻及异常。入院后查血常规示白细胞计数8.3*109/L、红细胞计数3.72*1012/L、中性粒细胞70.50%、淋巴细胞18.10%。粪常规正常。尿常规示隐血+cells/uL、红细胞无、尿蛋白阴性。血沉108mm/H。肿瘤六项示正常。血结核抗体阴性，r-干扰素正常。PPD(5U)试验阴性。血清血管紧张素转化酶正常。风湿三项及免疫五项示类风湿因子602IU/ml，C反应蛋白116.00mg/L，免疫球蛋白M、免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、补体C3、补体C4、抗链球菌溶血素“O”均正常。血抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。抗ENA抗体六项均阴性。入院后予万古霉素1.0g静滴Q12h*4天，哌拉西林他唑巴坦2.5g静滴Bid*4天，患者仍发热，体温39.0℃左右，后换用伏立康唑2.0g静滴Q12h*9天，左氧氟沙星0.5g静滴Qd*4天，仍无效。复查血常规：白细胞计数10.8*109/L、中性粒细胞81.20%、红细胞计数3.21*1012/L、血红蛋白87g/L、血小板计数340*109/L。类风湿因子523IU/ml。C反应蛋白159mg/l。患者住院期间出现双侧鼻腔出血2次，予明胶海绵填塞及对症处理后未再出血。查鼻内窥镜示双鼻中隔粘前端膜糜烂，血管扩张，中隔右偏，双侧中鼻道嗅裂见脓性分泌物，鼻咽部未见明显异常。查鼻窦部+胸部CT【鼻部及胸部CT见图2、3】：两肺多发斑片影，伴两侧筛窦、蝶窦、上颌窦、右侧下鼻道粘膜增厚，考虑符合韦格纳肉芽肿改变。右侧鼻孔及前鼻道软组织密度影，异物？占位？后在CT引导下行经皮肺穿刺，肺穿刺细胞病理学检查【病理切片见图1】：机化性肺炎改变，见可疑血管炎症性肉芽肿。组织学韦格纳肉芽肿不能排除。诊断考虑为韦格纳肉芽肿。治疗：停用抗生素，予环磷酰胺0.4gQW*2次，甲强龙200mgIVgttQd*3天后减为80mgIVgttQd*7天后改为强的松60mgQd，患者体温渐降至正常，且平稳，咳嗽及声音嘶哑缓解，未再有鼻腔出血，遂带药出院，嘱继续口服强的松。目前在随访中。
【讨论】
1.WG发病机制可能与下列因素有关：（1）免疫介导损伤机制；（2）遗传易感性：HLA基因与本病有一定关联，最近研究表明，位于6p21.3的约280bp的区带可能与WG发病相关；（3）ANCA与中性粒细胞内的蛋白酶3结合，导致细胞毒作用，可能诱发血管炎的产生。
2.WG的典型病理改变包括三种类型：（1）小、中等口径动静脉的坏死性或肉芽肿性血管炎，动脉炎尤常见；（2）肉芽肿形成；（3）坏死。同一病例的不同部位可以有不同类型的病理改变，血管炎、肉芽肿和坏死这三种病理改变可以呈不同组合方式，即可以表现为其中任2种病理改变或3种病理改变。
3.WG的诊断主要是根据疾病的临床表现和病理特征。如果患者有系统表现、上呼吸道症状及ANCA阳性应高度怀疑韦格纳肉芽肿，鼻粘膜溃疡、突眼、肺浸润或空洞形成、蛋白尿及尿沉渣检查异常则进一步支持WG的诊断，贫血、血沉增快、白细胞增多更说明病人有系统性疾病，但是受累部位的病理活检仍然是确诊韦格纳的最重要和必需的方法。下表示美国风湿病协会1990年提出的WG分类标准。符合4项标准中2项或2项以上时，可诊为韦格纳肉芽肿。该分类标准的敏感性为88.2%，特异性为92%。
表ACR（1990）确定的韦格纳肉芽肿分类标准[1]
4.WG的治疗：主要是糖皮质激素联合环磷酰胺。Jayne等[2]
以强的松龙和环磷酰胺口服治疗包括WG在内的ANCA相关性血管炎，病情缓解后强的松龙逐渐减至维持量，之后随机分组继续以强的松龙联合环磷酰胺或者强的松龙联合硫唑嘌呤治疗12个月，最后所有患者均以硫唑嘌呤和强的松龙维持治疗,两组患者的缓解率和复发率、药物副作用发生率均无差异性。WG经治疗后病情平均缓解时间是12个月[3]。
5.本例在疾病早期除发热、咳嗽、声音嘶哑外无其他特殊表现，予头孢类抗生素抗感染治疗无效，且持续高热，体温39.0℃左右；入院后查血常规正常、血沉增高、C反应蛋白增高；胸部CT示两肺多发斑片影，来诊时考虑发热原因：（1）细菌感染（2）真菌感染（3）结核（4)肺部占位（5）风湿免疫疾病致肺间质疾病（6）韦格纳肉芽肿。入院后予万古霉素、哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗无效，后改为伏立康唑、左氧氟沙星治疗仍无效，可排除细菌及真菌感染。患者体温39.0℃左右，查血结核抗体阴性，r-干扰素正常，PPD(5U)试验阴性，可排除结核感染。肿瘤六项示正常，可排除肺部占位。患者既往无风湿、免疫性疾病病史，免疫五项及抗ENA抗体六项均阴性，不考虑风湿免疫性疾病所致肺间质疾病。起初患者血ANCA阴性，尿常规示隐血+，无红细胞，无蛋白尿及管型，未考虑WG，但是患者入院后出现双侧鼻腔出血，鼻内窥镜示双鼻中隔粘前端膜糜烂，血管扩张，中隔右偏，双侧中鼻道嗅裂见脓性分泌物；结合既往因“左眼视力下降直至失明伴左侧头痛”在当地医院行“左眼球摘除术”；遂考虑WG可能性大，经肺穿刺病理活检证实。
6.在此病例诊断过程中，留有以下思考：（1）对有发热、咳嗽的病人，虽然血ANCA阴性，除了考虑常见疾病如细菌感染、结核、真菌感染、肿瘤等同时，仍不能排除WG，应尽早对病变部位行活检；与此同时，应该注重既往病史，如眼、鼻等病变。（2）Wegener肉芽肿由于早期表现多为非特异性，易与多种疾病相混淆，造成临床诊断困难，如不及时治疗，中晚期预后极差，病死率高，因此临床医生应提高对该类疾病的认识和警惕。
参考文献
[1]LeavittRY，etal.TheAmericanCollegeofRheumatology1990criteriafortheclassificationofWegenersgranulomatosis.ArthritisRheum1990，33：1101-1107.
[2]JayneD,RasmussenN,AndrassyK,eta.larandomizedtrialofmaintenancetherapyforvasculitisassociatedwithantineutrophilcytoplasmicautoantibodies[J].NEnglJMed,2003,349(1):36-44.
[3]HoffmanGS,KerrGS,LeavittRY,eta.lWegenergranulomatosis:ananalysisof158patients[J].AnnInternMed,1992,116(6):488-498.
图1图2图3