宋炜敏(大连市沙河口区医院辽宁大连116021)
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）40-0027-02
慢性充血性心力衰竭(CHF)是各种病因所致心脏疾病的终末阶段，由于临床表现的非特异性，给诊断带来一定的困难，并给观察疗效、评价预后带来一定程度的不客观性。近年来发现脑钠素(BNP)可用于CHF的诊断、疗效评价和判断预后，并可以用于临床治疗，本文就此做一综述。
1BNP的生物学特性
BNP基因位于人的第l号染色体短臂末端，与心房利钠肽(ANP)基因接近。BNP在体内由一系列代谢所产生，在心肌细胞中，先由134个氨基酸残基组成的前BNP前体多肽(ple-pro-BNP)分裂成108个氨基酸残基的前BNP(pro-BNP)和一个26氨基酸信号序列。Pro-BNP再分裂成环状具有生理活性的BNP(含32个氨基酸的c端片段)和无生理活性含76个氨基酸的N端片段，它们由心室合成和分泌，大部分通过冠状窦分布全身，BNP及部分pro-BNP为其主要的储存形式。另外，肾上腺髓质也可合成和分泌BNP，原发性醛固酮增多症患者肾上腺内BNP的mRNA增多，BNP合成也增多。BNP的合成、分泌、释放调节主要在基因表达水平。BNP与无活性的氨基端部分(Nt-proBNP)以等摩尔形式同时分泌入血循环，BNP在外周血中的生物半衰期比Nt-proBNP短，在外周血中的浓度也低[1]。BNP（通常和ANP一起）激活膜结合钠肽（NP）受体，激活各器官内颗粒性鸟苷酸环化酶，通过环磷酸鸟苷（cGMP）第二信使系统发挥拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的作用，可通过抑制肾素和醛固酮分泌，增加肾小球滤过率和抑制肾髓质集合管钠重吸收而有利钠、利尿的作用；直接松弛血管平滑肌和拮抗血管紧张素Ⅱ的作用而扩张血管；抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经系统(SNS)的过度反应；参与调节血压、血容量及盐平衡；可通过抑制血管平滑肌细胞增生而影响血管重构还可抑制心肌纤维化以及抗冠状动脉痉挛等作用。BNP的分解主要是在尿钠肽受体介导下由溶酶体降解及由非特异性神经肽链内切酶降解两种方式，肾脏是其主要代谢场所。
2BNP对CHF的诊断意义
实验表明BNP基因表达与心肌细胞的机械牵拉、室壁张力及肌细胞肥大有关，舒张末期压力体现左室压力和容积，BNP水平的增加通常被认为是反应了左心室结构的变化及其功能的下降，因此把它作为衡量心室壁负荷的一种方法。心衰时，容量和压力增加，心肌过载和过度伸展导致BNP和其它调节因子释放，BNP的心肾和神经代偿效应可对抗其他激素引起的有害反应，从而减轻心衰心脏的负荷。在CHF早期，机体自身代偿机制成功发挥了作用，约50%的左室功能下降者无症状[2]。由于CHF症状和体征的非特异性，临床确诊CHF准确性欠佳，而无症状CHF的确诊率是非常低的。心导管测定心功能方法准确，但有创伤，价格昂贵，患者不易接受。放射性核素门控心血池显像虽然无创、准确，但也不适宜于进行大规模筛查。超声检查无创，方便易行，但受操作医生主观性影响较大。血浆BNP这一生化指标因方法简单、重复性好、受影响因素少等情况因此有很大的优势，成为诊断CHF重要指标，是对现有心功能指标的补充，其在欧洲己成为CHF诊断的必不可少的指标之一。有研究发现不同程度心衰患者血BNP的平均滴度具有显著性差异，大样本研究发现，BNP水平与左室射血分数(LVEF)之间呈负相关，与NYHA心功能分级成正相关，心功能分级越高，血浆BNP水平也越高，甚至认为用血浆BNP水平作为CHF严重程度分级比NYHA更客观。在无CHF表现和无左心室功能衰竭的患者中，BNP/NT—proBNP水平最低；在确诊左心室功能衰竭但未出现急剧恶化的患者中，BNP/NT—proBNP水平中等程度增高；在CHF处于失代偿期的患者中，BNP/NT—proBNP水平最高。因此，结合患者临床症状，参照慢性CHF的Framingham诊断标准，BNP/NT-proBNP在CHF实验室诊断中具有较好的应用价值[3]。Alan等在研究中也证实了BNP/NT—proBNP在鉴别诊断心源性呼吸困难和肺源性呼吸困难中的临床价值，因此BNP可作为CHF的血浆标志物用于早期诊断、鉴别诊断和严重程度的判断。
3BNP在CHF治疗中的作用
CHF患者常伴有复杂的肾功能、血流动力学及神经内分泌激素的改变，使用利尿剂，转换酶抑制剂及硝酸酯类药物改善心功能后均被证明可以减低血浆中脑钠肽的水平进而改善血流动力学及临床症状，血浆BNP水平可反映即刻心功能状况，对选择治疗方案有指导意义。血浆BNP水平增高伴有双下肢水肿的病人可以增加利尿剂的用量，限制液体入量或开始使用血管收缩剂增加肾小球的灌注，增加利尿效果，最终达到缓解呼吸困难。在那些BNP中度升高无症状的患者中，通过检验BNP水平可发现或监测CHF的过程，因此BNP在早期的干预方面有着明显的优势。Troughton等认为BNP指导治疗可以降低心血管事件发生率，延迟治疗后再次心血管事件的发生。有研究表明[4]：经过住院治疗，BNP水平降低的患者，出院后30天内再住院率低；出院后30天内再住院或死亡的患者，尽管出院时心衰症状明显改善，但BNP水平却没有明显下降。根据BNP水平变化判断预后、判断心衰治疗疗效，并及时调整治疗方案，减少再住院率、死亡率有重要意义。
4直接治疗心力衰竭
现在认为CHF的病理生理在于心室重构和神经-内分泌-细胞因子系统的激活。肾上腺素能、肾素-血管紧张素-醛固酮、细胞因子和内皮素系统的激活导致了心室重构和CHF加重，使病情恶化。以BNP为代表的钠利尿肽系统在CHF时分泌增多，BNP能增加静脉容量、降低血管张力、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮素和血管加压素的激活。CHF时静注人工合成的BNP，在降低肺动脉楔压(PCWP)、右房压和体循环阻抗的同时可降低左室的前后负荷，并有利尿作用。其利尿作用机制不同于传统利尿剂之处在于：不激活血管紧张素醛固酮系统(RASS)，但抑制交感神经系统，不反射性降低肾小球滤过率，甚至有增加肾小球滤过率的作用。冠状动脉内直接注入可降低冠状血管阻力使血管扩张，增加冠状动脉血流。BNP的潜在治疗作用可扩展到分子水平，最近有报道认为BNP也能直接扩张冠状动脉，并具有抗心肌增殖的作用，可能参与细胞生长的调节，有利于CHF病情的缓解。PCWP升高预示出现致命性失代偿和猝死的风险增加。应用脑钠肽3小时后，与硝酸甘油或安慰剂组相比，PCWP显著下降（P<0.05）。BNP引起的的PCWP下降，可以维持至少24小时；而硝酸甘油（与安慰剂组相比差异显著）仅为2小时。治疗3小时后，虽然脑钠肽与硝酸甘油改善呼吸困难的评分无显著差异，但是与安慰剂组相比只有BNP显著改善了患者的呼吸困难症状（P<0.05）。试验亦表明，rhBNP能较硝酸甘油更有效改善急性失代偿性CHF患者的血流动力学异常和临床症状，并且不良反应少，证明了rhBNP治疗失代偿性CHF的有效和安全。皮下注射BNP对慢性CHF患者而言可能是一种行之有效的长期疗法，一项随机开放实验研究支持了上述理念，实验对象是210名CHF患者，应用BNP进行了为期12周的治疗,患者对BNP治疗极易接受，而且全身状态明显改善（P<0.05）生存状态好转[5]。
5评估心力衰竭的预后
BNP已被证实是判断心力衰竭预后的重要指标，血BNP浓度显示了其作为CHF预后标志物的潜能。心室容量负荷过重刺激了BNP的分泌和心律失常的发生，有研究表明血浆BNP水平与猝死有明显的关系，BNP的增高提示了液体负荷过重，它是猝死一个很强的预测指标。从生理功能来说，BNP对心血管系统具有保护作用。但心衰时这种作用被削弱，或不足以抵消其它激素等的作用，且此时BNP代谢和活性均与正常状况下不同，部分解释了BNP浓度与CHF的预后呈负相关。
6结语
BNP主要由心室合成和分泌，在CHF时明显升高，可反映CHF时心室壁张力的变化，并可用于判断心室的功能。它的应用价值将越来越受到重视，它可以用来筛查心脏疾病，识别左心室收缩及舒张功能障碍，可以用来监测CHF的治疗，评价治疗CHF药物的疗效，寻找药物更合适的个体化用量。或许将来可能成为传统CHF治疗药物以外的一线药物。
参考文献
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[4]赵雪燕，杨跃进，等.心力衰竭的血浆标志物—B型利钠肽临床应用研究进展，心血管内科分册,2006,2:49～56.
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