胡雪琦(黑龙江省塔河县人民医院彩超室165200)
【摘要】目的讨论新生儿脑梗死的超声诊断。方法对患者进行超声检验并依据图像表现进行诊断。结论超声和CT、MRI检查对新生儿、胎儿脑梗死均有较好的诊断价值。
【关键词】新生儿脑梗死超声诊断
脑梗死是指各种原因所致的脑主要动脉或分支动脉供血发生障碍，导致局灶或多灶神经组织因缺血而发生的坏死，也有新生儿“卒中”之称，一度曾被叫作“脑梗塞”。现代医学影像技术的发展，使我们认识到新生儿脑梗死并不罕见，同时也为我们提供了早期诊治，减少、减轻小儿残疾创造条件。
脑梗死属新生儿期严重的脑损伤类型，最显著的临床神经系统症状是突然发生的频繁惊厥，但由于新生儿神经系统发育尚不完善，惊厥很容易泛化发作，缺乏明显的定位体征。惊厥常发生于大脑前、中、后动脉主干血管供血区大面积严重梗死的病例。当梗死区域病变不十分严重时，惊厥也可不发生。脑分支血管供血区发生的梗死，临床常无特异性的症状、体征，尤其是早产儿，神经系统症状隐匿。胎儿期的脑梗死更无从及时发现，在临床上易与缺氧缺血性脑病、中枢神经系统感染、低血糖脑病、先天陛遗传代谢病等相混淆，单纯临床诊断十分困难。故重要的是从围产期相关的高危因素中意识到有脑梗死发生的可能性，作相应的影像学检查，从而确诊。超声和CT、MRI检查对新生儿、胎儿脑梗死均有较好的诊断价值。从检查方法选择的角度看，颅脑超声以其便捷易行、可床边操作的优势，常常成为发病后第一时间超早期诊断新生儿脑梗死的首选检查方法。
一、新生儿脑梗死的分布与范围
脑梗死可发生在大脑前动脉、中动脉、后动脉供血区，主要与脑血管发育异常有关。脑分支动脉供血障碍所致的脑梗死较常见，常与疾病状态下血管痉挛，血栓形成，血液粘滞度增高以及循环衰竭有关。
超声最容易诊断的是大脑中动脉供血区的梗死。冠状面第三脑室层面可最大范围地显示梗死灶，异常回声往往起始于中线，覆盖整个丘脑、基底核区，沿着侧脑室前角边缘，向同侧脑半球放射性大面积地蔓延，直至皮质下，甚至波及皮质，涵盖大脑中动脉所有供血区，而对侧脑半球的回声却是正常的。矢状面探查时，可见从正中矢状面开始，不同的旁矢状层面，均有异常的高回声，向前后分别可达额叶和枕叶边缘，向外直到脑岛层面。超声所诊断的大脑前动脉梗死范围相对小，对大脑后动脉梗死显示欠佳，需借助于其他影像检查助诊。引起主干动脉供血区梗死最常见的疾病是脑血管畸形。
分支动脉供血区梗死发生的机会远多于主干动脉，因为多种疾病状态下脑血流动力学变化最易受累的是末梢血管。超声探及脑实质不同部位分支动脉供血区梗死灶，脑边缘以及主干动脉分支交界处更为多见。
二、脑梗死早期的超声诊断
病理研究结果显示，梗死缺血早期，病变区域处于水肿阶段，范围较大时可累及白质与灰质。缺血发生后一天内，在光镜下即可见神经轴突变化；两天左右显现出单核、巨噬细胞游走，小胶质细胞延伸等细胞反应。在超声影像上主要是高回声改变，与前述的缺氧缺血性脑病、早产儿脑室旁白质损伤早期十分相像。脑梗死发生一天内，病变区域回声增强程度并不很高，相对均匀。形状不固定，无典型的“楔形”，隐约可显现出靠近脑中心部位的病变范围小于周边部位。此时，梗死区域边界不甚清晰，高回声逐渐过渡到非病变区，是病变部位及其周边水肿的结果。在这种非典型性的早期病变阶段，超声作出脑梗死诊断的要点是：存在可能发生脑梗死的基础疾病。特征性的病变部位。主干动脉供血区梗死多数是不对称性分布，双侧脑半球同一部位回声强度的反差。分支动脉供血区梗死主要是在相应部位发现大片状高回声，脑的边缘部位为多。
常规的MRI在梗死极早期对组织水肿的诊断不及超声与CT，新型的核磁检查技术一弥散加权磁共振技术对组织早期水肿性改变显示极为敏感、清晰，梗死灶出现高信号，是目前国际上所推荐的对组织水肿性的病变最敏感的诊断方法。在脑梗死的影像诊断中，重要问题是在早期水肿阶段通过检查发现病变，对临床具有至关重要的作用。
三、脑梗死后期的超声诊断
与其他类型的缺氧缺血性脑损伤病变过程相同，在经历了动脉供血障碍，组织损伤后，轻者水肿可逆，一周左右影像上完全恢复正常，或基本恢复正常，在原有病灶范围内正常的回声上，仅散在数量不等的高回声点。重者则不同程度遗留永久性病理结构的改变。病变两天后梗死灶开始坏死，当神经组织未完全坏死后，会发生局部性萎缩、瘢痕形成。在此以后，超声对脑梗死极易作出诊断，因脑梗死的影像特征显示越来越清晰。首先，病变部位呈现典型的“楔形”，窄的一端总是指向脑的中心部位，边界十分清楚同时，另外，梗死灶回声强度明显高于周围正常脑组织，甚至病灶上有极高回声的钙化点片。更严重的类型是梗死灶组织溶解后形成广泛的、多灶或单灶的囊腔。在病变后一个月左右，超声影像出现显而易见的无回声软化灶，有完整的包膜，大小、部位与原发病灶相符。软化灶可在脑实质中独立存在，也可与脑室相通。胎儿期发生的脑梗死往往是在生后影像检查发现时，已是后期改变。发生脑梗死的新生儿预后的影响因素，首先是梗死灶的大小、程度与部位，大面积的脑梗死小儿如未经及时治疗，脑内遗留结构上的异常，几乎无一例外地出现偏瘫，范围更大时可伴视觉功能异常、认知障碍等。
四、关于脑动脉供血障碍所致的缺血性损伤
如前所述，在胎儿和新生儿阶段，造成脑梗死的疾病因素是很多的，我们常遇到一些存在可造成脑梗死相关疾病的新生儿，如严重的新生儿红细胞增多症，在颅脑超声检查时，可发现脑的边缘部位出现较大范围单灶或多灶性高回声团，超围逐渐缩小，甚至在影像上完全消失。
五、脑室旁出血性脑梗死
这一部位梗死的患儿大部分存在严重脑室周围～脑室内出血，尤其是脑室周围的生发基质出血，由此得名，顾名思义，胎龄越低的早产儿越易发生。其发生的原因是扇形分布的髓静脉在此汇聚入端静脉，生发基质出血团块压迫，使此处的髓静脉流动受阻，甚至出血而发生局部坏死，所以脑室旁出血性梗死是特殊部位静脉性白质梗死，不同于早产儿脑室旁白质软化。缺氧缺血性脑病时或炎症性白质损伤，虽然病理结局可以是相同的，但发生机制不同。超声检查不难确诊：有明确的室管膜下或严重的脑室内出血的基础。脑室旁出血性梗死与出血相继发生，出现的高峰时间是生后四天左右，因多数脑室周围一脑室内出血是在出生三天内发生，二者也可同时发生。梗死部位常在侧脑室前角的侧面或背面。梗死灶早期在超声影像上是回声增强的过程，边界由不清晰到清晰。范围一般不太大，呈扇形或半圆形，几乎半侧附于脑室壁上。最严重的结局是液化形成囊腔容易与脑室相通，使侧脑室前角形成局部膨出的特殊形态。
六、彩色多普勒超声在脑梗死诊断中的作用
彩色多普勒超声是血流动力学的检查方法，从脑血流的速度，阻力及血管的分布等角度为我们提供脑梗死存在信息，有一定的参考价值。脑梗死是动脉供血障碍性疾病，从理论上讲，当动脉发生不完全性梗阻，血管内的血液必然要加快流速通过这一狭窄区段，如在一侧大脑中动脉狭窄时，可通过颞窗探及患侧血流速度异常高于健侧，甚至出现血管痉挛的血流频谱图形，结合脑组织回声变化，对脑梗死有重要的提示作用。但并不是所有部位的脑梗死均能得到血流异常信息，尤其是分支动脉供血区梗死，由于血管所处的位置，且管径小，是不能用多普勒血流方法检测的。在较大范围的脑梗死发生后，很快会出现患侧代偿性侧支循环开放的现象，是一种生理性的脑保护调节功能。采用彩色多普勒血流方法经前囟冠矢状面扫描可显示出增多的小血管血流影像，与健侧脑半球相比，数量差异显著。在脑梗死的后期，局灶性萎缩、瘢痕形成部位，彩色多普勒血流可显示其中的血流影像，意味这些区域虽然损伤严重，但仍有血管生长，未全坏死。关于确切的脑血管畸形的诊断，在新生儿尚需用MRA检查确诊。
参考文献
[1]陈惠金,谢利娟,陈冠仪,李玉华,朱杰明.新生婴儿脑动脉梗塞的B超、CT和MRI表现[J].中国实用儿科杂志,2005年02期.