上饶清水医院上饶334000
【摘要】目的：探讨对断肢（指）再植术后血管危象的诊断、手术探查的分析。方法：2010年10月—2014年3月，对我院23例31指断指再植术后血管危象进行手术探查，男12例18指，女11例13指，年龄在12——51岁，平均年龄32岁。血管危象发生在于24小时内10例15指，72小时内8例10指，72小时以上5例6指。发生动脉危象的8例10指，静脉危象12例16指，动静脉均发生危象的3例5指。结果，探查23例31指，术后18例23指顺利成活，3例5指术后二次血管危象，再次手术全部成活，1例2指部分成活（部分皮肤软组织坏死），1例1指坏死，成活率97.5﹪，其中坏死的手指给予指动脉逆行岛状瓣修复术，外形功能良好，结论：断（肢）指再植术后发生血管危象，积极进行血管危象探查手术是提高成活率的有效方法。断（肢）指再植术后常因各种原因导致血管危象的发生，而血管危象往往好发7天以内，术后多好发于72小时以内，如果断（肢）指再植术后发生血管危象，经保温、镇痛、解痉、抗凝、溶栓、补充血容量等保守治疗，并观察30分钟左右，仍未见缓解者，经患者同意及签字后，都应积极进行血管危象探查手术[1]。
【关键词】血管；动脉；静脉；危象
【中图分类号】R658.1【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）9-0830-01
1资料与方法
1.1一般资料本组23例31指，男12例18指，女11例13指，年龄12-51岁，平均32岁，血管危象好发于术后24小时内的10例，72小时内的8例，72小时以上的5例，好发动脉危象的8例，静脉危象的12例，动静脉都发生危象的3例。
1.2手术方法：在臂丛神经阻滞麻醉下，仰卧位，术中在气囊止血带进行，先拆除皮肤缝合线，在显微镜下操作，查找血管吻合处，分析原因：8例10指是动脉痉挛，10例13指是静脉痉挛，1例2指是动脉受压，2例3指是静脉受压，2例3指是静脉扭转，然后根据具体情况逐一处理。
①动脉痉挛者，动脉吻合的处的外膜注射罂粟碱，及盐利多卡因来解除痉挛，对于顽固性痉挛者，可采用外膜组织剥离及血管外膜对抗牵拉来解除痉挛，对于深部于组织的动脉顽固性痉挛，可在该吻合血管的细小分支内注射少量罂粟碱，并对指体湿温热敷，直到指体变红润。②动脉栓塞者，首先检查吻合口情况，检查栓塞的部位后，剪除栓塞血管段，直至复合要求的血管，测试张力，若血管缺损较长，应作血管移植来修复，③静脉栓塞者：大多数在术后3天以内，与动脉栓塞处理方法一致，④动（静）脉受压者，给予修剪压迫软组织，清除血块，以解除压迫，充分止血，⑤动(静)脉扭转者，大多数是因为吻合血管的张力过低，一种原因是指体短缩再植，导致吻合血管的长度过长，还有的是血管移植吻合时，切起的移植的血管段偏长，都应该去除偏长的血管段，调整好血管张力，去除偏长的血管段后，重新吻合。
2结果
探查23例31指，术后19例26指，顺利成活，2例3指，术后出现二次血管危象，经再植探查后液成活，1例1指部分软组织坏死，后给予手指动脉逆行岛状瓣修复术，1例1指坏死，成活率97.5﹪
3讨论
断指再植术后常因各种原因导致血管危象的发生，本人总结以下常见原因，及治疗方法，从以下几个方面的问题需要注意：
3.1感染：外手后的伤口污染程度及术中清创是否彻底是影响局部炎症反应轻重的重要原因。因炎症组织的刺激，易导致动脉、静脉痉挛，并逐渐形成血栓，这就要清创彻底，严格无菌操作，术中、术后及时大量抗生素，定时换药，尽量保持伤口干燥。
3.2血痂，水泡及血泡的形成：由于致伤因素的轻重，静脉回流是否顺畅飞，患指包扎的松紧程度，伤口缝合的是否紧密等因素，患指会形成血痂集齐水泡甚至血泡的形成，如不及时处理，会影响雪运循环
3.3组织创伤的性质：引起断指的因素很多，不同性质的致伤因素对再植手指成活影响不同
3.4离断手指缺血时间影响;一般离断断指缺血时间根据气温，应限制在夏季6--8小时，冬季可延长10--12小时，离断手指缺血时间短，无组织变性，组织代谢产物少，对血管的刺激少，其成活高，良好的低温，4c保存时，组织代谢减缓，离断手指缺血时间明显延长
3.5烟雾对机体的影响:空气中的烟雾刺激引起血管痉挛，造成患指再植手指坏死
3.6血容量不足：再植术中及术后患者失血较多，血压较低，血容量不足。引起血流缓慢血液粘滞性较高，易发生栓塞
3.7体位因素：再植术后患者一般取平卧位，患指要高于10厘米左右，有利于动脉供血及静脉回流，术后7日卧床及患侧卧位可有效预防再植手指血管痉挛，血栓形成
3.8患者情绪的影响：情绪变化，对断指再植成活也有不同程度的影响
3.9疼痛刺激影响：疼痛刺激也是主要原因之一，外伤后由于组织损伤，神经对疼痛敏感性增强，激烈或持久的疼痛，会引起血管痉挛，导致血栓形成
3.10生理影响：妇女经期，血液粘滞性增高，易导致小血管内血栓形成
3.11对血管吻合质量提高，吻合血管时张力适中，一般以血管两端在无张力下造成血管直径3倍缺损是吻合最佳，如果血管缺损大于血管直径4倍以上，则需要血管移植。这是因为血管张力过高时，血管弹性会降低，官腔不易扩张易导致动脉痉挛，在张力过高的情况下吻合血管，易导致血管吻合口撕裂，从而引起吻合口血漏，形成血肿压迫，。更甚至是引起吻合口血栓形成，最终导致血管段栓塞，反之，当血管张力过低时，血管会扭转而阻断血流，从而影响再植指体的供血。术中血管吻合口要求内膜外翻或平整对合，如果医师没有掌握这一要点，采用外膜内翻或血管壁重叠吻合，往往会缓慢导致吻合口血栓形成。血管损伤过多时，要及时作血管移植，血管移植时，切起的浅静脉必须倒置后吻合，以预防血流受阻，影响再植手指供血。要选择合适的粗细带针血管吻合线，针距，边距要适中，要尽量多吻合血管数量A：V=1:2，对断端血管壁有损伤时，必须要清除异常组织后才能吻合。这就对手外医师的技术水平对再植手指成功与否影响及大，手指部位解剖较为复杂，对手术医师的解剖及基础要求较高。
3.12必须注意的是，对断端血管损伤的判断要有足够的显微外科临床经验怀疑血管壁有挫伤的血管段，必须清除
3.13其它方面要注意，1》保温，一般室内温度保持在25°左右为宜，术后常规烤灯照射高度一般在30--40厘米左右，2》血容量不足引起血流缓慢，血液粘稠性高，易发生血栓，同时血管口因软组织可能压迫血管的都要清创彻底，修剪到健康的血管段，甚至是可以修剪刀超过到健康血管段3毫米左右为佳，切不可为了节省时间而强求吻合可疑挫伤的血管段，这样会大大增加术后出现血管危象可能。充分止血，以防止血肿压迫吻合的血管，
3.2凡是血管吻合口周围怀疑可能压迫血管的组织，都要清创彻底，创面必须严格彻底止血，特别是吻合血管的分支也要逐个结扎，以防血肿压迫吻合的血管
3.3患者的年龄：不同的年龄对再植成活影响很大，因小儿血管较细，术后受外界声光等因素，血管很容易出现危象。
3.4还有“三抗”药物治疗，患者心里作用，刺激等都是造成再植术后血管危象，都需要认真对症处理。
4结论
断(肢)指再植术后的血管危象，经保温、镇静、镇痛、解痉、抗凝、溶栓等保守治疗观察30分钟左右，仍未缓解者，都应积极进行血管危象手术探查治疗，不应轻易放弃治疗[2]。除非患者及家属强烈反对外，2010年10—2014年3月我院对23例31指血管危象进行探查手术，成活率达97.5﹪，取得满意效果，由此可见，断指再植术后发生血管危象，都应积极进行血管危象探查手术，提高成活的有效方法[3]。
参考文献：
[1]张国润,苏宇雄,梁玉洁等.口腔颌面部游离组织瓣血管危象危险因素分析[J].中国实用口腔科杂志,2014,03（8）:160-163+167.
[2]张健,魏鹏,周丹亚等.利伐沙班联合硝苯地平控释片对预防断指再植术后血管危象的疗效研究[J].中国现代医生,2011,17（5）:54-57.
[3]黄玲,李连楚.1例断指再植术后反复血管危象24次的护理[J].当代护士(中旬刊),2014,12（3）:137-138.