曾繁秀
(桂林市平乐县人民医院妇产科542499)
【摘要】剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是临床并不常见，但由于其特殊性，早期诊断有一定困难，治疗不当可引起严重后果。本文阐述了CSP的发生机制，综述了近年来CSP诊断与治疗进展，以提高对CSP的认识，为临床早期诊治提供依据。
【关键词】剖宫产瘢痕妊娠发生机制诊治
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0371-02
剖宫产瘢痕妊娠为异位妊娠中较为少见的类型，近年来随着剖宫产术的增加，CSP的发生率也呈上升趋势。由于CSP解剖、病理的特殊性，孕早期易出现先兆流产症状，疾病误诊率较高，若给予不当治疗，可造成严重的出血、子宫破裂，严重者还需切除子宫，更甚至可危及患者生命，给患者生活质量及生命安全带来不良的影响。为进一步提高对CSP的认识，为临床早期诊断治疗提供依据，本文就CSP的发生机制及近年来的诊治进展综述如下。
1CSP的发生机制
CSP的确切病因病机目前尚不明确，据目前的文献报道，CSP继发于剖宫产术后，因此多数的学者认为，CSP的发生与剖宫产术后切口愈合不良有关，尤其切口缝合不当，组织修复不全，子宫瘢痕组织局部可形成宽大组织缺损，造成子宫肌层连续中断，形成通向宫腔的窦道。再次妊娠时，受精卵可穿透瘢痕处微小裂隙，着床于窦道造成剖宫产瘢痕妊娠[1,2]。国内以往有研究者发现，CSP患者孕次较多，可增加局部宫内膜或肌层损伤、感染机会，因此认为不排除子宫切口部位某种慢性炎症因子可能对受精卵产生趋化作用，致使受精卵在子宫切口部位着床；也有观点认为，子宫蜕膜发育，受精卵着床后血供不足，为摄取营养，部分可延伸至瘢痕处，甚至宫颈管部位[3]。
2CSP的诊断进展
CSP临床表现无特异性，孕早期症状常表现为停经后不规则阴道流血，与流产症状较为相似，早期诊断较为困难。传统的诊断往往是在术中或术后病理检查中确诊，近年来，随着影像学技术，尤其是超声技术的发展及广泛应用，CSP早期诊断率有所提高。
2.1影像学诊断
目前CSP临床诊断中常用的影像学检查方法有超声检查和磁共振（MRI），其中经阴道超声检查是最为基础的影像学检查方法，据相关资料显示，其对CSP的诊断符合率可达到85.5%[4]，目前认为，经阴道二维或三维超声不仅可提供子宫内膜腔详细图像，还可显示孕囊与剖宫产瘢痕的关系；国外以往有研究报道，经阴道联合经腹部超声可显示妊娠部位及周围血流情况，同时可精确测量妊娠囊与膀胱间距离，减少异位妊娠误诊率，国内有文献报道，经阴道联合经腹部超声诊断CSP的正确率达到89.3%[5]。MRI通过多维图像不仅可显示子宫内膜腔、剖宫产瘢痕与孕囊的关系，还可观察到出血部位内部树状结构，提供超声所不能显示的信息，据国内研究报道MRI诊断CSP的正确率可达86.96%[6]，能够较好地反应CSP的病理学特点，且MRI表现有一定的特异性。但目前多数观点认为，依靠超声检查所提供的信息，结合病史、实验室检查等已可较好地作出诊断，同时MRI检查较为昂贵，因此临床中应以超声检查为首选，超声检查难以确诊时，再选择性地应用MRI检查。
2.2实验室检查
临床实践中发现异位妊娠患者血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）等一些检测指标表达水平较正常妊娠者低，CSP作为一种异位妊娠，以上检测指标也均较正常妊娠低，据有关研究报道，宫内正常妊娠时48小时血β-HCG浓度可上升超过60%，而CSP由于血运较差，48小时β-HCG浓度上升低于50%，因此血β-HCG测定可作为诊断CSP的辅助手[7]。
3CSP的治疗进展
CSP若处理不当，可引起子宫破裂及大出血，严重危及患者生命，因此一旦确诊均应及时终止妊娠。传统观点认为CSP确诊后应行手术切除子宫，近年来，随着影像学技术的发展，CSP早期诊断率有所提高，加之患者家属的强烈要求等，药物治疗及保守性手术被逐渐应用于CSP治疗中。
3.1药物治疗
（1）甲氨蝶呤：
CSP药物治疗中最常使用的药物为甲氨蝶呤（MTX），MTX为一种叶酸拮抗剂，可抑制二氢叶酸还原酶，阻碍二氢叶酸还原为有活性的四氢叶酸，从而使细胞内嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的合成受阻，致使滋养细胞死亡，最终导致坯胎死亡。用药途径有局部应用和全身应用，丁付绿[8]分别采用肌肉注射MTX和附件包块内注入MTX治疗CSP，研究结果显示，附件包块内注入MTX附件包块消失时间明显短于肌肉注射，不良反应发生率也更低，认为局部应用MTX的效果优于全身用用。
（2）米非司酮：
米非司酮是一种抗孕激素，临床常用于抗早孕、催经止孕，近年来临床研究发现，MTX联合米非司酮治疗CSP效果更佳，刘士梅等[9]研究发现，采用MTX联合米非司酮治疗内生型早期剖宫产瘢痕妊娠治疗成功率达到70%，且治疗过程中无腹痛、阴道出血量增加、肝肾功能损害等不良反应。
3.2手术治疗
CSP手术治疗方法包括局部病灶切除术及子宫切除术、子宫动脉栓塞术等，具体的手术治疗方式包括病灶楔形切除术、瘢痕修补术、清宫术及全子宫切除术，均文献报道，手术治疗CSP效果较好，但由于手术创伤较大，且有关资料报道手术并不能有效减少CSP复发率，因此目前多数的学者认为，只有患者药物治疗失败、孕周较大或CSP复发者时可选择手术治疗。（1）局部病灶切除及子宫切除术：子宫切除是CSP最彻底的治疗方法，但由于损伤大，因此临床中只在患者短时间内大出血，为挽救患者生命，无其他方法可行时才采用此手术方案；局部病灶切除可加快地控制病情，对于无生育要求的患者较为适用，手术主要是切除瘢痕处妊娠胎块，并行子宫修补，手术切除的方法有开腹手术和宫腔镜、腹腔镜手术，宫腔镜与腹腔镜手术作为微创技术，以其技术优势在临床中得到了广泛的应用，陈玉清等[10]采用宫腔镜、腹腔镜下病灶切除治疗CSP，患者均治疗成功，无并发症发生，因此对于需行手术切除方案的患者，在技术允许的条件下，采用宫腔镜、腹腔镜技术安全有效；（2）子宫动脉栓塞术：子宫动脉栓塞术是近年来发展起来的治疗异位妊娠的手术方法，与手术切除治疗方案相比，子宫动脉栓塞术的损伤更小，可保留子宫，减少切除子宫的风险。国外有研究报道，其手术成功率可达94%，李统怀等[11]对子宫下段剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者实施子宫动脉栓塞治疗，患者均保留子宫成功，完整保留生育功能。国内有研究报道，采用子宫动脉栓塞联合宫腔镜治疗CSP不仅可保留患者生育功能，还具有成功率更高、并发症少、住院时间短等优点。
综上所述，CSP的发生主要与剖宫产术对子宫壁的破坏有关，超声检查联合病史、实验室检查等辅助检查手段基本可确诊。CSP的治疗方法有较多种，目前尚无统一、规范的治疗方案，临床中应根据患者具体情况，确定具体治疗方案，采取个性化治疗措施，以提高治疗效果。
参考文献
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