方伟吴坚郭毅（南通市第二人民医院神经外科江苏南通226002）
【中图分类号】R364.1+3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）22-0072-02
【摘要】目的探讨外伤性脑室出血的临床特点。方法对23例外伤性脑室出血临床资料进行回顾性分析。结果本组病例按GOS评定：死亡10例，重残4例，中残5例，恢复良好4例。结论外伤性脑室出血死亡率、致残率高，应根据病情选择脑室出血治疗方式，以提高疗效。
【关键词】颅脑损伤脑室出血治疗
外伤性脑室出血（traumaticintraventricularhemorrhage,TIVH）是临床较重颅脑损伤，具有伤情重，预后差等特点，本文对23例TIVH病例进行回顾性分析，就其发病机制、临床特点、治疗及转归进行探讨。
1临床资料
1.1一般资料
1995年7月—2010年9月经CT检出颅脑损伤后脑室出血23例，其中男15例，女8例，年龄3—90岁，平均43岁，致伤原因：车祸伤10例，摔伤4例，坠落伤9例。
1.2临床表现
伤后昏迷16例，嗜睡4例，清醒3例，入院时格拉斯格昏迷评分3-5分5例，6-8分10例，9-15分8例，双侧瞳孔散大5例，双侧瞳孔不等大7例，20例合并脑挫裂伤、颅内血肿、弥漫性轴索损伤，均有不同程度颅高压，脑损伤表现。
1.3CT检查
23例均行头颅CT检查，19例在住院期间行多次CT复查，原发性脑室出血10，继发性脑室出血13例，单纯侧脑室积血5例，三脑室积血2例，四脑室积血1例，侧脑室及三脑室积血7例，全脑室积血8例，有20例合并其它脑损伤：颅内血肿16例，脑挫裂伤18例，脑干损伤3例。
1.4治疗与预后
开颅清除脑内血肿、脑室内血肿后，脑室持续外引流13例，单纯侧脑室穿刺，持续引流7例，引流时间1-12天，平均5天，3例未行脑室外脑室引流术，死亡10例，重残4例，中残5例，恢复良好4例。
2讨论
TIVH一般分为原发性和继发性[1]。原发性多由脑室壁或脑室内血管破裂引起，多合并中线结构原发性脑组织损伤，如弥漫性轴索损伤、原发性脑干损伤等。继发性TIVH是脑室周围脑内血肿破入脑室所形成，多合并严重脑挫裂伤。文献报告TIVH死亡率达31.6%-76.7%[2]。
外伤性脑室出血病情复杂，临床表现缺乏特异性，由于病人出血部位、出血量以及合并伤不同，而表现差异较大。脑损伤较轻者表现为头痛、烦躁、淡漠，脑损伤较重者表现为：①伤后持续昏迷，或昏迷程度进行性加深。②脑干损伤体征。③高热、尿崩等下丘脑损伤体征。体检发现颈抵抗，克氏征阳性。
CT扫描对TIVH诊断迅速，定位准确。当脑室出血量较少时，CT表现不明显，复查CT发现脑室积血明显增多，往往误认为“迟发性脑室出血”，因此对疑似脑室出血者可通过测脑室内脑脊液CT值或及时复查达到早期诊断目的。本组2例通过多次CT检查方发现脑室出血。
外伤性脑室出血最大危害是造成脑脊液循环通路阻塞，其它可能危害包括三、四脑室血块对脑干直接压迫，脑脊液中积血及分解代谢产物诱发脑血管痉挛，加重脑缺氧、脑水肿。因此，在治疗过程中，应在积极治疗原发性及继发性颅内损伤基础上及时处理脑室出血，侧脑室少量出血者，而病人拒绝手术，可在密切观察病情基础上保守治疗，早期反复腰穿可促进脑室出血清除，颅内压增高不明显时也可行腰大池持续引流。本组3例侧脑室少量出血患者中2例反复腰穿，1例腰大池置管引流，预后良好。继发性脑室出血脑内血肿占位效应明显者应积极开颅清除血肿，术中可将侧脑室血肿尽可能切除后置管，术后持续脑室外引流。脑内血肿占位不明显的继发性脑室出血者即原发性脑室出血者应行侧脑室穿刺，脑室持续外引流，特别是脑室积血伴脑室扩大者更应及时行脑室外引流。持续引流时常有血凝块阻塞引流管，导致引流不畅；可反复注入尿激酶以利清除脑室内积血，疏通脑脊液循环，解除血肿对深部脑组织压迫，降低脑积水的发生率。持续外引流放出脑脊液有利于廓清组织间隙水肿，同时对颅内压动态监测，有利于观察病情。因此我们主张对外伤性脑室出血均应行脑室外引流。
脑室外引流一般持续时间为3-7天，本组为1-12天，平均5天。引流时间较短者多为伤后早期死亡病例。有两例引流超过7天，为拔管前夹闭引流管，病人出现脑积水症状于是延长引流至12天，虽未消除脑积水，但降低了脑脊液中的蛋白含量和细胞数，为避免外引流时间过长可能引起的颅内感染，改脑室-腹腔分流。
长期脑室外引流最大的危害是造成脑室炎。因此在手术、术后脑室灌注尿激酶、更换引流袋要严格无菌操作。本组无脑室炎发生。一旦发生脑室炎应拔出引流管，重新穿刺脑室置管，持续脑室外引流，在全身感染的同时，局部脑室内注入抗菌药物[3]。
其它治疗：保持呼吸道通畅，昏迷病人早期气管切开。高热病人应用亚低温药物治疗、物理降温。保持水电解质平衡，防治肺部感染、上消化道出血等。
预后：创伤性脑室出血预后较差，致死原因是原发性脑损伤严重，特别是脑深部结构损伤严重，同时脑室积血阻塞脑脊液循环通路，进一步加重脑损害也是重要原因。另外患者年龄、合并伤及基础疾病均影响预后。
参考文献
[1]赵炜，张靖，潘树茂，等.外伤性脑室出血救治体会[J].中国全科医学，2006,9（10）；830-831.
[2]叶辉，胡太可，刘斌，等.外伤性脑室出血的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2005,10（1）：32.
[3]徐鹏,丁宁，赵松强，等.脑室出血引流术后脑室炎的治疗[J].中国临床神经外科杂志，2007,12（11）：704.