宁夏回族自治区人民医院750021
【摘要】目的探讨延续护理对瓣膜性心脏病术后患者自护能力及卫生服务利用的影响。方法将134例心脏瓣膜置换术及瓣环成形术的患者按住院时间随机分干预组及对照组各67例，对照组出院时给予常规健康教育，干预组在此基础上，采用从医院-社区-家庭的无缝隙护理管理模式，分别于干预前、干预后12个月评价患者的康复质量、生活质量及卫生服务利用度。结果两组患者干预前后，干预组患者的各项指标均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）。结论应用从医院-社区-家庭的无缝隙护理管理模式能够有效的提高成人心脏外科术后患者的生存质量。
【关键词】成人；心脏手术；社区完善服务；延续护理
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-048-03
随着公立医院改革的深入，延续护理在缩短患者住院时间，降低再住院率，促进患者全面康复，提高患者满意度方面的作用日渐突显[1-4]。然而瓣膜性心脏病手术如心脏瓣膜置换术及瓣环成形术等患者，手术的成功仅是术后心功能维护过程的开始，因此，术后长期规范的抗凝治疗是确保手术效果，促进患者康复的主要因素。
为及时满足返家康复患者的健康需求，更好的改进和衔接住院计划和出院计划，重点加强出院护理干预的剂量，减少并发症如血栓、出血、心内膜炎、瓣周漏、人工瓣失功能的发生，自2013年12月我们对出院患者进行了大量的探索，现报告如下。
1资料和方法
1.1对象课题经医院伦理委员会批准，遵循知情同意的原则，选择2013年12月～2015年10月在宁夏两所三甲医院住院行心脏瓣膜置换术的患者105例，瓣膜成形术的患者32例，排除3例既往有脑梗塞的患者，按住院时间随机分干预组及对照组各67例。纳入标准：?年龄在≥18岁；②首次进行心脏瓣膜置换术及瓣环成形术的患者；③言语正常，有读写能力；③心功能Ⅱ～Ⅳ。排除标准：既往有认知及行为功能障碍者；有脑血栓后遗症者；其中主动脉瓣置换术36例，二尖瓣置换术47例，主动脉瓣+二尖瓣置换术15例，冠脉搭桥+瓣膜置换术8例，瓣环成形术28例，两组患者在性别、年龄、病程、术式及心功能等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2研究方法
1.2.1组建延续护理干预团队课题组主要成员有主任医师及主治医生各1名，主任护师3名，主管护师3名，均为本科及以上学历，同时与社区卫生服务机构合作，培训护理人员2名，培训费由课题经费支付，对照组给予常规出院指导，干预组在此基础上，建立患者个人信息档案，根据病情、症状及个体化需求，分阶段进行电话随访、家庭访视及门诊随访、健康教育知识讲座、建立瓣膜病术后微信群，定期召开病友联谊会等。
1.2.2建立患者个人信息档案
建立专病随访登记本并评估患者出院的情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、文化程度、职业、经济状况、家庭住址、联系电话、E-mail地址、手术名称、出院后服用的药物、华法林剂量及存在的健康问题。
1.2.3发放心脏瓣膜置换术后健康教育手册。
⑴首先进行护理评估①评估诱发瓣膜病的危险因素；②评估患者是否规范用药，有无服药提醒措施等；③评估患者的心理状态及心功能状态；④评估患者瓣膜置换术相关知识的掌握程度及需求程度；⑤评估家属对患者的关心程度，社会支持情况及经济状况；⑥评估患者对治疗的依从性、生活质量及卫生服务利用度。
⑵干预性康复运动训练入院第3天，进行呼吸训练，方法有①缩唇腹式呼吸训练：即吸气时鼓肚子，呼气时，将嘴唇缩起，腹部瘪下去，直至自觉吐尽所有气体，约8～10次/min，其呼吸比为2：1或3：1，每日早餐前及睡前进行，每次10～20min；②有效排痰：病人取坐位，身体稍前倾，双手环抱枕头，进行数次深而慢的腹式呼吸，然后从胸腔进行2～3次短而有力的咳嗽，咳痰后收缩腹肌，或用手按压上腹部，帮助咳嗽；③胸部叩击法：叩击者手的掌侧呈环状，从肺底自上而下、由外向内，迅速有节律地叩击胸壁，5～15min/每次；④放松训练：闭目养神，尽量放松全身肌肉，用鼻呼吸，吸气时默念“一”……，呼气时默念“二”……，5min后，睁眼核对时间，以达到深度的松弛；⑤6min步行试验：在安静、通风良好、稳定适宜的病房走廊中间量取50m长的距离，两端各放1把椅子，备患者休息用，行走前指导患者以其自觉适宜的直线速度来回行走，以6min步行的距离为试验结果。6min内如感觉疲乏、头晕、心绞痛、呼吸困难、冷汗、颜面苍白则停止试验；试验前后对患者的血压、心率、呼吸频率分别进行监测；并备硝酸甘油等抢救药品；⑥术后回病房后，进行床上主动伸、屈腕、踝关节运动；4-6天，下床在床边活动如上厕所、适当步行，7-14天，在病房走廊，根据患者自感劳累程度评分和步行距离逐渐增加活动量，步行100-300m距离。
⑶出院前三天进行日记指导，发放日记本，嘱患者在出院后1周、4周、12周、24周四个时间点记录日记，内容有①对出院指导遵从行为的自我评价；②遵从行为和健康问题的自我反思；③与医疗救治相关的联系方式；④服用的药物。如对肥胖患者记录体重变化及饮食行为，服用洋地黄药物的注意事项及不良反应的观察；⑤每日测量血压及脉搏并记录。⑥戒烟。
⑷出院前1天访视患者，进行小群体讲课，内容“瓣膜性心脏病术患者住院期间健康教育课程的建立和应用”，以提高患者掌握自护知识和自护技能的目的。进行出院前的护理评估，找出心理、生理和健康相关行为问题、社会及家庭支持问题，与患者及家属共同制订出院后的个体化干预措施及目标，以识别患者的需求、意愿及行为。
1.2.3社区干预
⑴电话随访
出院后每2周用电话手稿随访1次，共3次，以后每2个月1次，共3次，20～30min/次，主要了解患者健康目标执行的情况，督促记录日记，对存在的问题给予相应的指导及解答。
⑵干预性家访
出院后1、3、6、12个月分别对市区内的患者进行家访，内容有①根据评估结果，共同制订个体化的干预方案和目标；②运用同理心沟通技巧，鼓励患者倾诉内心的感受和想法；③用药指导：强化各类药物的用法及注意事项，教会患者数脉搏，辨别瓣膜音质，掌握识别低血糖、电解质紊乱及洋地黄中毒的应对措施，严格规范的运用抗凝剂；④有氧运动训练应以运动的强度、持续时间和频度控制[5]，强度以在运动时说话不伴有明显的气短为度，持续时间分适应性训练、心肺耐力训练及松弛运动三个阶段。适应性训练，5～10min，包括屈伸关节，缓慢增加运动量；心肺耐力训练。每次20～30min，对初次参加训练的人每次不超过10～15min；松弛训练每次5～10min。⑤心理行为干预对抑郁、焦虑的患者，应用渐进式放松训练及认知行为疗法，通过认知重建、心理应对及解决问题重建认知结构。⑥教会患者学会早期识别和有效应对病情变化的危险因素，帮助患者认识冠脉再狭窄、出血及洋地黄中毒的表现，鼓励患者积极治疗原发病，强化对症状的自我监测，做好饮食调理。
⑶短信群发随访
对市区外的患者每2个月进行模版短信群发随访，实现持续性的跟踪与专业指导，共4次，通过随访平台，督促患者及时将病情、相关检查数据、服药情况、自觉症状及急需解决的问题等及时短信回复，以便很好的解答及指导。
⑷门诊随访
出院后1、3、6个月门诊各复诊1次，由心脏外科的医师强化用药及疾病相关知识，对治疗方案给予及时的调整，同时，由团队人员对患者的自护知识及技能给予强化，并解决存在的问题。
⑸集体授课
根据患者的需求，进行授课，共3次，60～80min/每次，内容分别为“瓣膜性心脏病术后自护知识及技能的培训”；“术后的用药指导、饮食指导、规律作息、情绪调控、症状识别”等，采用以问题为导向的教学方法，善用提问、肯定、鼓励等交流技巧，以调动患者及家属参与的积极性；同时请自护能力好的患者现身说法。
1.3评价方法和指标
1.3.1方法分别在干预前、干预后12个月在社区卫生服务站，由课题组的护师及社区卫生服务站的护理人员2～3人，对疾病相关知识掌握的程度、自护能力及治疗依从性，生活质量及卫生服务利用度进行评价。
1.3.2评价指标
⑴康复质量量表采用自编的康复治疗量表，包括疾病相关知识、治疗依从性及自护治疗。疾病相关知识包括自我监测知识、规范用药及饮食、抗凝治疗及影响因素、监测凝血PT+INR值的意义，每题5分，共20题，总分100分，以>85分为掌握；60～85分为基本掌握；<60分为没有掌握。治疗依从性包括均衡饮食、规范用药、规律作息、康复运动、定期复诊5个项目，满分15分，按照“完全遵从”“大部分遵从”“少部分遵从”“没有遵从”的0～4级评分法，10～15分提示治疗依从性较高，5～9分提示治疗依从性一般，0～4分提示治疗依从性较差；自护能力评定采用台湾学者王秀红教授翻译的中文版量表[6]，满分172分，得分越高说明自护能力越强，预试验测定Cronbash’ɑ为0.91。
⑵生存质量评定采用简明健康调查量表（SF-36）[7]，该量表有36个条目8个维度，即生理功能（PFPhysicalFunctioning；10条）、生理职能（RPRolePhysical4条）、躯体疼痛（BPBodilyPain）、总体健康（GH：GeneralHealth）、精力（VT：Vitality）、社会功能（SF：SocialFunctioning）、情感职能（RE：RoleEmotional）、精神健康（MH：MentalHealth），各维度得分为0分～100分（最好）。
⑶卫生服务利用度比较采用自编的再住院率、急诊就诊、门诊复诊三个条目进行评定。
1.3.3统计学分析
采用SPSS17.0软件进行统计学分析，采用均数±标准差（），对两组定量数据的比较采用独立样本t检验，对两组率的比较采用χ2检验，检验水准P<0.05。
2结果
2.1两组患者基线资料比较对照组中男32例，女35例，年龄56～78岁（55.72±7.95），汉族56例，其他11例；心功能Ⅱ级9例，Ⅲ级52例，Ⅳ级6例；干预组中男34例，女33例，年龄在55～79岁（57.11±6.38）；汉族53例，其他14例；心功能Ⅱ级11例，Ⅲ级49例，Ⅳ级7例；病程最短5年，最长12年。
2.2干预12个月后两组患者康复质量比较
由表2显示，干预12个月后对照组患者疾病康复知识、治疗依从性及自护能力得分分别为79.41±4.62、6.07±1.61及85.00±7.04；干预组患者疾病康复知识、治疗依从性及自护能力得分分别为87.58±5.48、10.31±1.77及90.00±6.03；两组比较，差异有显著性（P＜0.05或P＜0.01）。
2.3干预前后两组患者SF-36得分比较
有表3显示，两组患者干预前SF-36量表各维度得分比较均无显著性差异（P＞0.05）；干预12个月时两组患者SF-36中PF、RP、BP、GH及VT5个维度的得分均有显著性差异（P＜0.01），但SF、RE、MH3个维度的得分均无显著性差异（P＞0.05）。
2.4两组患者对卫生服务利用的比较
由表4显示，对照组6个月时有9（13.43%）例患者住院，28（41.79%）例患者急诊就诊，30（44.77%）例患者门诊复诊，12个月时有21（31.34%）例患者再次住院，22（32.83%）例患者急诊就诊，24（35.82%）例患者门诊复诊；干预组干预6个月时有3（4.48%）例患者住院，7（10.45%）例患者急诊就诊，57（85.07%）例患者门诊复诊，12个月时有5（7.46%）例患者住院，8（11.94%）例患者急诊就诊，54（80.59%）例患者门诊复诊。见表4.
3讨论
3.1从医院-社区-家庭无缝隙护理模式管理的意义
延续护理是医院护理的延伸和拓展，目前国内外已有大量研究证实[8-10]，延续护理模式应用于慢性病患者对改善患者的预后，提高其生活质量具有良好的效果。全程无缝隙护理模式是延续护理的新突破，也是现代护理的人性化和专业化服务，它充分体现了以人为本的管理理念，该模式倡导以患者为中心，重点是为患者提供健康服务过程中的断点连接起来，通过多方主体的良性互动与通力合作，充分发挥医护人员、患者及家属的协同作用，保证患者在健康照护的任何节点都能获得连续的、完全的健康照护，这与刘辉[11]等人的研究结果一致。
3.2无缝隙护理模式能有效改善患者的康复质量
成人心脏外科术后患者出院后的治疗是一个长期而漫长的过程，对患者而言其护理至关重要。本研究显示，两组干预前后，干预组患者的疾病康复知识、自护能力及治疗依从性总分均高于对照组（均P＜0.05）。由此可见，出院依从性日记结合护理随访的无缝隙护理干预能显著提高患者对出院指导的依从性。干预组大部分患者反映，出院依从性日记既是对自身依从行为的自我表达，也是一种自我提醒及监督。通过实践，我们发现，有1/2的高龄患者，随着时间的推移，容易忘记或延迟日记的记录，因此，在电话随访中要重点加强依从性日记的干预，尤其是服药依从性的指导，避免因不良依从性而增加总体风险和心血管病的死亡率。
3.3无缝隙护理干预对患者生存质量的影响
生存质量是一个自我适应及逐渐恢复的过程，由表3显示，干预前，两组比较其生活质量各维度得分均无显著性差异（P＞0.05），干预12个月时，两组比较，干预组其SF-36中的生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况及精力5个维度均有显著性差异（均P＜0.01），而社会功能、情感职能及精神健康3个维度均无显著性差异（均P＞0.05），这可能与部分患者高龄，社会活动减少、术后心理调节过程缓慢、对治疗的依从性逐渐降低等有关。
3.4无缝隙护理模式对卫生服务利用度的影响
由表4显示，无缝隙护理干预模式能显著减少瓣膜性心脏病术后患者的再入院率及急诊就诊率（均P＜0.05），提高了门诊复诊率（P<0.01），但随着时间的推移，患者的再住院率及急诊就诊率较前有所增加，门诊复诊人次减少，因此，临床工作中，应构建以社区服务为主体的延续护理纳入，从而增加了患者对治疗的依从性，最大限度的减少了术后并发症的发生，从而节约了卫生资源，减轻了社会负担。
由于我国尚未形成有效的慢性病延续护理管理模式，加上心脏外科手术创伤大、恢复慢、经济费用高，无论是瓣环成形术还是心脏瓣膜置换术后均需长期的治疗，随着快速外科康复理念的应用，要使患者在较短时间内掌握疾病管理自护知识及技能，难度较大，因此，只有通过医院与社区的双向转诊，加上居家护理，将医院延续护理、社区护理及家庭护理一体化才能最大限度的减少再住院率，从而降低致残率及死亡率。
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[基金项目]：宁夏卫计委重点科研课题（2013032）；宁夏护理学会资助课题（NXHL2015-11）
作者简介：陈玉梅（1964-），女，本科，主任护师，主要从事心胸外科及肿瘤的护理研究作者单位：750021银川市宁夏人民医院（陈玉梅，李玲，郭娟）；银川市第一人民医院（马自萍，陈媛媛）