马海龙1刘迪望2（1新疆昌吉市博爱医院830002；2新疆昌吉市第二人民医院830002）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)26-0077-02
【摘要】本文通过探讨高血压脑出血微创术后并发症治疗。得出结论：手术时机实施时间为发病后6h～4d为主，如果能做好再出血的防治，手术时机可选择6h内（超早期治疗），既往病史与术后并发症相关。早期防止并发症是微创治疗成功的关键。
【关键词】高血压脑出血微创术后并发症
微创内血肿抽吸引流术以清除颅内血肿在临床上广泛应用，并取得一定疗效，但微创治疗后出现并发症不能提前有效预防，可使患者病情加重，甚至死亡。专项研究常规开颅清除血肿手术病死率为28%-48%，内科保守治疗病死率为50%-60%，而本组病死率为3％，显著降低了高血压脑出血的病死率。
1临床资料
1.1一般资料本组56例中，男26例，女30例；平均年龄58岁；既往史有高血压56例；48例均有不同程度意识障碍，浅昏迷36例，中昏迷18例，昏迷伴脑疝2例。所有病例均经脑CT扫描证实，血肿位于基底节区49例，脑叶部位5例；丘脑出血2例，其中破入脑室18例；出血量为40－138ml，最小量40ml，最大量138ml，中线移位。不同部位的出血的平均血压190－230/100－130mmHg。术后并发症本组56例中其中并发肺内感染2例，继发应激性溃疡2例，上消化道出血2例；再出血3例均发生在发病6h内手术病例，急性肾衰1例。
1.2治疗方法只要具备微创穿刺手术指征，依据CT定位，确定血肿中心的颅表定位，选择长度适宜的穿刺针，在局麻钻通颅骨，并用穿刺针穿入血肿中拔除针芯直径3mm不锈钢穿刺针固定在颅骨上，顶端用盖帽封死，侧孔接引流管，轻轻抽吸血肿。若血肿为液态，则可被缓慢抽出；若为固态血肿，可取下盖帽，放入针型血肿粉碎器，通过生理盐水冲洗粉碎液化部分血肿后引流，并向血肿腔内注入含有尿激酶5万U及肝素12500U和生理盐水共3ml，保留4h,放开引流；对于血肿较大者，血肿粉碎液化天天反复进行2—3次，血肿破入脑室，3—4脑室全灌注者采用两根针，首先进行脑室穿刺引流减压而后在进行血肿穿刺，其血肿液化只选用尿激酶，根据复查CT血肿基本清除后拔针。
2结果
本组存活55例，死亡1例。其中恢复良好能自理的36例；好转的17例；无好转的2例；死亡的1例。血肿基本清除2d10例，3d36例，5d10例。术前GCS在5分以下，一般在3d内死亡。术后随访3个月，完全恢复工作6例，生活自理36例，部分生活需要帮助11例，清醒卧床不起2例，植物生存1例。经用肾上腺素0.5ml加生理盐水5ml冲洗，术后复查CT无再出血。其中1例无效发生脑疝死亡，存活者日常生活基本恢复36例，部分恢复17例，需他人照顾占2例。
3讨论
3.1大量的研究及临床实践证实高血压脑出血多于出血20－30分钟内形成血肿，且出血已停止，凡是血压较高或经降压治疗血压波动较大者，6h-7h后开始血肿四周脑组织学改变，6h-12h四周脑组织出现海绵状变性、坏死、出血等继发损害，且逐渐加重。此时手术，术后脑功能恢复差，后遗症较重。尽早清除血肿充分减压是功能恢复的根本。本组1例高血压右侧基底节区出血量120ml发病6h行微创血肿清除术，术后生命体征稳定，10h后呼之能应，神志逐渐转清。本病例提示我们能有效预防和治疗再出血，超早6h微创清除血肿是最佳手术时机。
3.2术后再出血的防治术前术后合理的血压调控可减少再出血的发生率。若血压高于210/110mmhg时，可小心降压治疗，使血压降至150－160/90－100mmHg,若血压降至过低，可使脑血流量下降，神经系统症状加重。另外，应去除引起血压升高的危险因素，如烦躁、憋尿等因素。再出血的防治术中有新鲜血液流出，术后复查CT大于术前血肿量，说明有再出血的可能，需要立即进行治疗，应用肾上腺素0.5ml＋生理盐水5ml冲洗，同时可用生理盐水3ml+立止血1U，开放引流。关键是防治抽吸负压不能大，抽吸过程中应有一定间歇，冲洗时应之中等量交换，并在手术后注入少量冰生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血因素，抽吸量的把握与手术时机有关。
3.3防治呼吸并发症在临床常见脑出血患者出现短暂呼吸停止，这种短暂的呼吸停止即可引起肺不张。此外早期还能发生误吸，造成呼吸阻塞和并感染。预防误吸是减轻肺损伤的重要环节，肺部感染是常见的主要并发症。本组2例并发肺内感染，其中1例引起颅内高压并肺水肿经抢救症状缓解，因此早期防治误吸，合理使用广谱抗生素以及抗生素的雾化吸入，必要时气管切开，可有效防治呼吸并发症。
3.4应激性溃疡引起的上消化道出血防治对重症脑出血患者应尽早地使用H2受体拮抗剂，并及时降低颅内压，本组发生上消化道出血2例经严密监护，给洛赛克针静脉推注，及时补充血容量，患者得到明显缓解。
3.5防治肾功能衰竭、预防脑心综合征的发生严重脑水肿长期昏迷患者既往有糖尿病肾病患者，应用甘露醇与速尿胶体并严格据出入量，防止血容量不足致急性肾衰。及时复查生化常规，防止水电解质为乱、低钠血症加重脑水肿。脑血管病发生早期，应密切监测心电、心肌酶谱、肌钙蛋白T的变化。脑心综合征患者病情重、变化快，应行床旁监护，积极抢救治疗。
参考文献
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社，2003：56.
[2]邝贺龄主编．内科急诊治疗学[M].上海科学技术出版社出版，2003：228.