曾学良梁新强(通信作者)(广西永福县人民医院神经外科广西永福541800)
【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0251-01
我院自2010年1月～2011年12月采用腰大池置管持续引流术治疗蛛网膜下腔出血，疗效满意。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组72例中，男43例，女29例，年龄8～66岁，平均39.3岁。包括颅脑损伤术后脑膨出19例，动脉瘤夹闭术后8例，脑出血术后脑膨出23例，蛛网膜下腔出血22例。
1.2适应症蛛网膜下腔出血、脑膨出、硬膜下积液患者。
1.3操作方法部位选择L3-4或L4-5间隙穿刺，选用一次性无菌中心静脉导管穿剌包（佛山市南海百合医疗科技有限公司生产），常规消毒后，用18G导引穿剌针穿刺至蛛网膜下腔，有脑脊液流出后，由其尾端置入中心静脉导管导引钢丝，置入长度约约4-6cm，拔出穿刺针后沿导引钢丝置入6F扩张管扩开皮肤皮下组织和韧带，再置人16G中心静脉导管，留管5-8cm，都用敷料盖住穿刺点，用缝线将引流管固定于一侧腰部，并用切口贴贴上，接三通开关，用无菌输液器连接至脑室引流瓶，按需要调整引流瓶高度。术后观察病人的引流管留置时间及引流通畅情况，清醒患者观察其双下肢感觉运动情况。根据引流量调节引流瓶的高低，每日引流量以100～200ml为宜。引流期间全身应用有效抗生素预防感染。
1.4引流时间拔管前夹闭引流管24h，无症状加重后拔除。一般6～10d，平均8.5d。
2结果
脑膨出的42例术后1-3天回缩，包括7例合并有硬膜下积液者术后均消失。蛛网膜下腔出血的22例CSF变清时间为3-10天。发生引流不畅5例；1例针口漏；无一例发生感染。
3讨论
3.1血性脑脊液及高颅压的危害[1-3]不管是自发性蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、脑出血术后，还是动脉瘤夹闭术后患者，多合并较重的蛛网膜下腔出血，血性脑脊液含有多种血管活性物质可引起脑血管痉挛，从而导致脑缺血缺氧、脑组织水肿、脑梗死等严重并发症，是致死、致残的主要原因之一。大量血性脑脊液血凝块、血细胞、细胞碎片等对第四脑室诸孔及蛛网膜粒的堵塞，影响CSF循环，引起阻塞性脑积水。而且蛛网膜下腔出血是外伤性癫痫发作的主要原因之一。并发症的发生率和严重程度主要与出血量、血液在蛛网膜下腔存留的时间及出血部位有密切关系，如何尽快清除存留于蛛网膜下腔中的积血是治疗SAH的重要环节。
3.2腰大池持续引流
3.2.1腰大池持续引流的作用持续腰大池引流术是遵循脑脊液循环再生的生理：①通过腰大池持续引流血性脑脊液，增强了脑脊液的流动性，快速廓清血性脑脊液，缓解脑血管痉挛，减轻脑水肿，减少脑积水和脑梗死的发生率。动物实验证实：蛛网膜下腔出血（SAH）后脑血管痉挛（CVS）与内皮素（ET）和一氧化氮（NO）含量下降有关，腰大池持续引流有效清除引起脑血管痉挛因子ET[4]。②每天引流脑脊液200～400ml，直接降低和控制颅内高压；减少脱水剂的用量及其并发症。③一般穿刺置管一次即可，避免反复腰穿的损害。④同时，腰大池持续引流可使减少硬膜下积液，使脑膨出得以复位，恢复脑正常解剖位置。⑤鞘内取样送检、测压及鞘内给药治疗方便，可行颅内压监测。
3.2.2腰大池持续外引流常见并发症：①引流不畅：是引流管打折、脱位、受压、堵塞所致。本组发生3例。②颅内感染：无菌操作不严格，带管时间过长均增加感染的机会。③引流过度：因引流管管腔大，流速快，引流过快造成颅内压过低，可使桥静脉撕裂导致脑内血肿。④颅内压过高患者行腰穿时有致枕骨大孔疝可能，故颅内高压患者应改行脑室外引流，或先行脑室外引流，再行持续腰大池引流。我们的患者大多数有减压窗者，故较为安全。⑤伤口脑脊液漏：置管时间过长，局部形成窦道。本组有1例针口漏，予局部缝合一针即可。
3.3置管的选择：应选择一次性中心静脉导管。因为中心静脉导管的管腔内径比硬膜外导管大，而长度又较短，在粘滞系数和脑脊液压力相等的情况下，中心静脉导管的引流更通，更不容易堵塞，脑脊液引流量更大，且时间越长差别越明显。中心静脉导管具有头端孔和侧孔，使引流更通畅。再者中心静脉导管由特殊医用材料制成，置于37℃左右的脑脊液中导管变，而马尾神经根在脑脊液中漂浮，有充分的余地退让，减少导管损伤马尾神经的机会[5]。
总之，腰大池引流术实质是人为扩大蛛网下腔，使脑脊液有效疏导，而又对人体损害较小的方法。使脑脊液性状、颅内压更快恢复到正常生理状态，为整个神经系统功能恢复提供首要条件，能更快缓解症状、缩短昏迷时间减少并发症、提高生存质量起到重要作用。该方法简易、经济，值得进一步探讨及推广应用。
参考文献
[1]白云驰,阚志生,崔永鹏,等.腰大池持续引流在高血压脑出血小骨窗开颅术后的应用.中国综合临床,2009,25（6）：576-678.
[2]张建军,李文梅.腰大池持续引流辅助治疗重型颅脑损伤临床体会.河南医学研究,2009,18（1）：54-56.
[3]王平.脑脊液双向引流术治疗重症蛛网膜下腔出血的临床分析.中国实用神经疾病杂志,2009,12（17）：76-77.
[4]于耀宇,马廉亭,秦尚振,等.犬蛛网膜下腔出血腰大池引流内皮素、一氧化氮变化及其与经颅彩色多美勒超声相关性研究.中华实验外科杂志，2006，23（6）：726-727.
[5]钟宝琳,黄桂明,何春明.中心静脉导管在腰大池持续引流术中的应用.中华神经外科杂志,2006,22（8）：459.