张志进(江苏省如皋市疾病预防控制中心江苏如皋226500)
【摘要】目的探讨影响复治涂阳肺结核疗效和治愈率的因素,为进一步提高其疗效和治愈率提供科学依据。方法系统收集、整理和分析如皋市2007年至2012年登记的全部416例首次复治涂阳肺结核患者有关资料,对其治疗转归进行队列分析,并对影响其疗效和治愈率的有关因素进行四格表χ2检验。结果研究的416例首次复治涂阳肺结核患者总体治愈率为82.7﹪；其三种类型中不合理或不规律用抗结核药品治疗≥1个月患者治愈率为87.9﹪高于总体(P＜0.05)；复发患者治愈率为78.5﹪与总体无差距(P＞0.05)；初治失败患者治愈率为14.3﹪明显低于总体(P＜0.01)。患者合并糖尿病、全程督导管理、耐多药三个因素对其治愈率有明显影响(P均小于0.01)。患者年龄、性别和伴有空洞形成三个因素对其治愈率无明显影响(P均大于0.05)。结论制订合理的个性化治疗方案,严格执行以全程督导管理为核心的DOTS结核病控制策略,积极治疗糖尿病等合并症和并发症,能有效提高首次复治涂阳肺结核患者疗效和治愈率。
【关键词】复治涂阳肺结核治疗转归DOTS策略全程督导管理
【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）38-0072-02
复治涂阳肺结核是指痰涂片检查阳性的因结核病不合理或不规律用抗结核药品治疗≥1个月患者、初治失败和复发患者。目前，我国结核病疫情仍不容乐观。据WHO2012年全球结核病控制报告估计，2011年我国结核病负担居全球第二位,是全球22个结核病高负担国家之一。复治涂阳肺结核患者是重要的、持续的结核病传染源及耐多药结核病(MDR‐TB)的重要来源,其治疗管理受到广泛重视。笔者选取如皋市疾病预防控制中心2007年至2012年登记的全部416例首次复治涂阳肺结核患者,对其治疗转归及影响因素进行探讨分析,以便有针对性采取措施提高复治肺结核尤其是复治涂阳肺结核的疗效和治愈率。
资料和方法
一、资料来源
1.如皋市疾病预防控制中心2007年至2012年结核病患者登计本、结核病患者门诊病历、结核病年报表、结核病信息管理系统；2.如皋市结核病定点医疗医院2007年至2012年结核病患者住院病历。
二、方法
(一)登记分类相关定义[1]：1.复发：指过去有明确的结核病史,完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈,现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者；2.返回：结防机构确诊的患者治疗≥1个月,中断治疗≥2个月后再次到结防机构接受治疗的患者；3.初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时,痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何－次痰涂片检查阳性的患者。
(二)治疗转归相关定义[2]：1.治愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程,连续2次涂片结果阴性,其中1次是治疗末的涂片；2.完成疗程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程,疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程,最近－次痰检结果阴性,完成疗程时无痰检结果；3.结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡；4.非结核死亡：肺结核患者因结核病以外的原因死亡；5.失败：涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时,痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何－次痰涂片检查阳性的患者；6.丢失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗≥2个月,或由结防机构转出后，虽经医生努力追访,2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗；7.不良反应：患者因服用抗结核药物后出现严重不良反应,而无法继续服药。
(三)标准化疗方案：据卫生疾病预防控制局等制订的《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》复治涂阳肺结核标准化疗方案[3]：1.2H3R3Z3E3S3∕6H3R3E3；2.2HRZES∕6HRE。H：异烟肼、R：利福平、Z：吡嗪酰胺、E：乙胺丁醇。分别为强化期2个月、继续期6个月计8个月的隔日和每日标准化疗方案。
(四)统计学检验：将所收集到的所有资料和信息进行整理、核对和分析。数据库的建立采用EpiDATA3.0。用四格表χ2检验进行两率单因素分析,P﹤0.05和P﹤0.01分别按α﹦0.05和α﹦0.01标准示两率差别有统计学意义。
结果
一、复治涂阳肺结核患者不同类别的治疗转归：
416例首次复治涂阳肺结核患者原则上均按照复治涂阳肺结核标准化疗方案予以治疗,除特殊患者(儿童、年老体弱、孕妇等)在标准化疗方案上适当调整。表1显示
(一)不合理或不规律用抗结核药品治疗≥1个月患者：计195例,占46.9﹪。其中治愈175例、治愈率：175∕195(89.7﹪)；完成疗程：7例、完成疗程率7∕195(3.6﹪)；死亡2例(结核死亡1例、非结核死亡1例)、死亡率：2∕195(1.0﹪)；失败3例、失败率3∕195(1.5﹪)；丢失5例、丢失率5∕195(2.6﹪)；不良反应3例、不良反应率3∕195(1.5﹪)。
(二)复发患者：计214例,其中治愈168例、治愈率：168∕214(78.5﹪)；完成疗程11例、完成疗程率11∕214(5.1﹪)；死亡12例(结核死亡8例、非结核死亡4例)、死亡率：12∕214(5.6﹪)；失败10例、失败率10∕214(4.7﹪)；丢失7例、丢失率7∕214(3.3﹪)；不良反应6例、不良反应率6∕214(2.8﹪)。
(三)初治失败患者：计7例,其中治愈1例、治愈率：1∕7(14.3﹪)；完成疗程0例；死亡2例(均为结核死亡)、死亡率：2∕7(28.6﹪)；失败4例、失败率4∕7(57.2﹪)；丢失0例；不良反应0例。
(四)全体研究对象：计416例,其中治愈344例、治愈率：334∕416(82.7﹪)；完成疗程：18例、完成疗程率18∕416(4.3﹪)；死亡16例(结核死亡11例、非结核死亡5例)、死亡率：16∕416(3.9﹪)；失败17例、失败率17∕416(4.1﹪)；丢失12例、丢失率12∕416(2.9﹪)；不良反应9例、不良反应率9∕416(2.2﹪)。
二、复治涂阳肺结核患者全体研究对象和其不同类型治愈率比较：经四格表χ2检验从表2可见1.不合理或不规律用抗结核药品治疗≥1个月患者与全体研究对象治愈率χ2=5.16,P﹤0.05,示两者治愈率差别有统计学意义；2.复发患者与全体研究对象治愈率χ2=1.63,P〉0.05,示两者治愈率差别无统计学意义；3.初治失败患者与全体研究对象治愈率χ2=17.1,P＜0.01,示两者治愈率差别有显著统计学意义。
三、复治涂阳肺结核患者疗效影响因素单因素分析：
单因素分析结果显示(表3),影响首次复治涂阳肺结核患者疗效因素为：患者伴有糖尿病(χ2=20.58、P＜0.01)、全程督导管理(χ2=26.0、P＜0.01)、耐多药(χ2=69.7、P＜0.01)。提示三者对其治愈率有明显影响。不影响首次复治涂阳肺结核患者疗效因素为：患者年龄﹤60岁和≥60岁(χ2=2.93、P＞0.05)、男女性别(χ2=1.05、P＞0.05)、伴有空洞形成者(χ2=3.12、P＞0.05)。
讨论
一、根据复治涂阳肺结核不同类型、既往用药时间和耐药情况制订合理的个性化化疗方案，是提高患者疗效和治愈率的关键
本文研究的416例患者以标准化复治化疗方案治疗为主,表1和表2显示：三种类型的治愈率和失败率有较大差异,其主要原因就是没有根据患者的复治类型、用药时间和耐药情况制订合理的个性化治疗方案。研究表明：1.复治涂阳肺结核患者的治疗效果与其类型有关；2.患者的耐药率随既往用药时间增加而升高,疗效降低；3.复治涂阳肺结核中复发和初治失败病例是耐药和耐多药的高危人群。即使没有耐药,不规范的治疗和管理也可能发展成耐药和耐多药,对这二型化疗须考虑耐药情况。本文416例复治涂阳肺结核患者耐多药率为36∕416(8.7﹪)。建议：1.对有条件做药敏试验的地区根据复治的类型、既往用药史及药敏试验结果进行组方。对已检出的耐多药肺结核病例转耐多药；2.对无条件做药敏试验的地区根据复治的类型、既往用药史选用合适的抗结核药组成较为合理的个个性化治疗方案[4]。
二、积极实施以全程督导管理为核心的DOTS结核病控制策略是提高复治涂阳肺结核疗效和治愈率的根本保证
WHO提出完善的现代结核病控制策略：DOTS策略。其核心内容就是要求对所有发现的非住院传染性肺结核病人,每次服药都要在专业医护人员的直接面视下服用并进行记录,即全程督导管理。从而保证病人规律用药,提高疗效和治愈率。表3显示：全程督导管理率为292∕416(70.2﹪)。经全程督导管理的患者治愈率明显高于非全程督导管理者,进－步验证了其重要性。DOTS结核病控制策略是当今结核病防治领域最经济的卫生策略,是预防耐药和耐多药肺结核病最有效武器,是提高复治涂阳肺结核疗效和治愈率的根本保证。
三、积极治疗复治涂阳肺结核患者糖尿病等合并症和并发症是提高其疗效和治愈率的必要条件
复治涂阳肺结核患者合并症和并发症较多如形成肺部空洞、合并糖尿病、慢性肺部疾病和HIV等。近年来肺结核合并糖尿病呈上升趋势,表3显示：本研究合并糖尿病者率为78∕416(18.8﹪)。且病菌阳性率高、空洞率高、病灶广泛。糖尿病人是结核病的易感者,两者相互促进恶化,呈恶性循坏。有报道：肺结核合并糖尿病患者化疗过程中肝损率明显高于非糖尿病者,而糖尿病血糖控制不良者又明显高于良好者[5]。从而给复治涂阳肺结核的治疗带来难度,因些两病宜同步治疗。多数患者应首选胰岛素,抗结核治疗应在积极控制糖尿病的基础上适当增加抗结核药物种类和延长其治疗时间。对复治涂阳肺结核其他合并症和并发症也应积极治疗,只有这样才能进一步提高其疗效和治愈率。
表1.416例复治涂阳肺结核不同类型患者治疗转归n(﹪)
参考文献
[1]、[2]、[3]卫生疾病预防控制局.中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版).52‐57.
[4]唐神结，肖和平.复治涂阳肺结核化疗方案刍议.中国防痨杂志，2006,28(2)69.
[5]罗凯.肺结核合并糖尿病的防治.临床肺科杂志，2011,16(1).91.