漠河县兴安镇中心卫生院165304
摘要：目的研究分析全膝关节表面置换术（TKA）治疗膝关节骨性关节炎（KOA）的临床观察。方法此次研究的对象是选择入住我院接受治疗的64例DOA患者，将其临床资料进行回顾性分析，并均行后稳定型人工全膝关节表面置换术（TKA）治疗，术后应用膝关节功能（HSS）评分系统判定疗效。结果术后对患者平均随访1年半，膝关节功能优良率为95.3%；HSS评分由（41±3.25）分升至（96±6.37）分，关节活动度由平均70°，提高至平均100°，P均<0.05。结论TKA治疗KOA疗效确切，严格手术指征、术中矫正畸形时保持膝关节内外侧间隙及周围软组织平衡是手术成功的关键。
关键词：膝关节骨性关节炎；HSS膝关节评分系统；功能锻炼
Abstract:ObjectiveTostudytheclinicalobservationoftotalkneearthroplasty(TKA)inthetreatmentofkneeosteoarthritis(KOA).Theobjectofthisresearchmethodis64DOApatientsinourhospital,theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed,andunderwentposteriorstabilizedtotalkneearthroplasty(TKA)treatment,applicationofkneefunctionaftersurgery(HSS)scoringsystemtodetermineefficacy.Resultsafteroperationofpatientswerefollowedupforanaverageof1andahalfyears,theexcellentandgoodrateofkneejointfunctionwas95.3%;theHSSscore(41+3.25)pointsto(96+6.37),jointactivitybyanaverageof70degrees,increasedtoanaverageof100degrees,P<0.05.ConclusionTKAiseffectiveinthetreatmentofKOA,andthebalancebetweentheinternalandexternalspaceofthekneejointandthesurroundingsofttissueisthekeytothesuccessoftheoperation.
Keywords:kneeosteoarthritis;HSSkneescoresystem;functionalexercise
随着我国逐渐进入老龄化社会，膝关节骨性关节炎成为一种常见病，对人们的健康的影响很大，对于一部分较严重病例，TKA是解除疼痛，改善关节功能的非常有效的方法，因此目前已在临床上逐渐普及。2012年1月～2014年1月，我院采用全膝关节表面置换术（TKA）治疗KOA患者64例，取得较好疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料64例KOA患者中，男30例、女34例，年龄58～76岁、平均68.2岁。诊断标准：年龄>50岁；有骨擦感或关节晨僵<30min；X线片可见骨赘；膝关节疼痛，关节内游离体形成。关节活动度50°～70°、平均60°，术前膝关节功能（HSS）评分（41±3.25）分。均采用Zim-mer假体。
1.2方法
1.2.1手术方法①术前采用CT、三维检查方法，所有患者均采用硬膜外麻醉；②取正中膝关节切入，关节囊切开，显露膝关节，韧带切断，将关节咬除，将韧带适当松解；③术前X线所测量截骨为准，将下肢机械轴和股骨轴线的角度确定，并对其角度进行控制，对股骨远端、斜面截骨，假骨稳定后，需要再次截骨，将其固定。髓内外固定，从胫骨远端2cm处截骨。髌骨置换应在18mm以上厚度。试模型号需要与之相同，确保关节活动度可在90°以上[1]。将其安装，过户顶，将股骨、胫骨、髌骨的假体固定。术后对关节残片进行检查，关闭切口。适当对止血带进行松、张；④对胫骨进行定位，采用定位钉，将其钉在十字韧带处。失血较多的患者，及时在术中采取止血，根据医生要求，准备明胶海绵、骨蜡，并将定位架拆除，再用保护架。确认尺寸后，将骨锯植入。髌骨准备，并对其进行测量，然后将骨赘咬除，选择适合的髌骨钳，打孔后，安装髌骨试模。假体安装完成后，检查其是否合适，将试模拆下，清洗关节后，采用骨水泥，对关节处进行固定。
1.2.2术后康复术后72h内拔除引流管，常规使用抗生素1w，根据患者的生理状态适时调整抗生素使用时间。术后第3d开始用下肢功能锻炼器（CPM）行功能锻炼。锻炼时从膝关节伸30°开始，每30min增加5°～10°，直至患者感到明显疼痛为止。膝关节伸恢复到30°无不适感后，均从30°开始锻炼，增加10°～20°/d，不宜过度增加，保持患者在舒适感觉内。1w内膝关节伸直至少达90°，屈曲达0°。术后3d可进行坐位锻炼，适应一定时间后行站立锻炼，第1次站立时间维持在5min内。要锻炼股四肌收缩及膝关节的伸屈功能，加强下肢肌肉协调性训练，使下肢活动度尽快恢复到术前水平。
1.2.3疗效判定标准依据HSS标准对患者进行膝关节功能评分：膝关节不稳定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活动范围18分，功能22分，疼痛30分。按照优、良、可及差对患者进行打分。优为>85分，良为70～84分，可为60～69分，差为<60分。
1.2.4统计学方法采用SPSS13.0统计软件，数据以（x±s）表示，比较用t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。
2结果
术后对64例患者平均随访18个月，其关节活动度、关节功能、疼痛明显改善，均可站立及正常行走；膝关节功能优52膝，良9膝，可4膝，优良率为92.5%；HSS评分由（41±3.25）分升至（96±6.37），关节活动度由平均70°，提高至平均100°，手术前后比较P均<0.05；X线复查显示膝关节畸形得到矫正，术侧膝关节稳定，下肢力线及假体位置良好。患者均无脱位、髌骨骨折、腓总神经损伤、血管损伤、关节不稳、深静脉血栓、感染等并发症发生。
3讨论
研究表明，KOA的主要病理改变为关节软骨磨损、变薄、断裂、消失，以及关节周围的骨性关节面磨损、骨质增生和骨赘生物形成；主要临床表现为膝关节局部疼痛与不稳，严重者伴有膝内、外翻畸形，以内翻畸形最常见，严重影响生活质量。随着TKA的临床应用，KOA患者的膝关节活动度明显改善，膝关节功能基本可恢复到术前，治愈晚期KOA成为可能[2]。研究发现，TKA的疗效与术中截骨和周围软组织松解密切相关，其成功的要点之一是恢复膝关节周围软组织平衡，术中的软组织平衡要求高，对手术效果的影响也更明显。有研究表明在膝关节接近伸直位置时在内外翻应力下，膝关节内侧主要稳定结构是内侧副韧带，次要稳定结构是后方关节囊、交叉韧带等，外侧主要稳定结构是外侧副韧带，次要稳定结构是后外侧关节囊、交叉韧带、腘肌腱和髂胫束等。并且在从伸直到屈曲的过程中，膝关节主要稳定结构的作用增强，而次要稳定结构的作用减弱，因此为了让膝关节在内外翻应力下屈伸活动都稳定，就必须分析膝关节在不同位置时的软组织稳定结构对膝关节稳定性产生的影响，而针对性地进行软组织松解，首先解决内外侧间隙平衡，然后是伸直及屈曲间隙相等，其处理的好坏直接影响到术后膝关节的稳定性及功能恢复。术中软组织平衡对TKA有着至关重要的作用。
参考文献：
[1]吕厚山，袁燕林，寇伯龙，等.1202个人工膝关节置换术的临床特点分析[J].中华骨科杂志，2001，21（12）：710-713.
[2]周殿阁，吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果[J].中华骨科杂志，2001，21（12）：718-720.