联合高颈位入路改良颈静脉孔区手术入路的显微解剖研究

论文摘要

颈静脉孔（jugular foramen,JF）是由颞骨岩部和枕骨侧部围成,是后颅窝的重要的骨性通道。处理发生于该区域病变的最佳治疗措施为手术切除。随着影像学和显微外科技术的发展,诊断并手术切除该区域的病变已成为可能。然而JF区的手术难度极大,主要原因是其位置深在,安全到达该区域的手术通路被周围组织结构深埋,而且其自身解剖结构及穿行其内的神经血管的解剖学关系复杂。正确认识JF的解剖学结构特点对手术有极其重要的指导意义。手术治疗JF区肿瘤有两个必要条件:①详细了解JF的解剖结构;②选择一种合适的手术入路。本研究主要研究目的在于联合目前已成型的多种JF手术入路,对JF进行显微解剖学研究,并在此基础之上对手术入路进行改良,探讨一种新的可一期切除JF区肿瘤的手术入路。第一部分联合高颈位入路改良JF区手术入路的显微解剖学研究目的研究一期切除复杂JF肿瘤的手术入路。方法解剖20例（40侧）经福尔马林固定的成人头颅标本,通过联合经乳突、迷路后和迷路下、经颈、远外侧颈下经髁经结节入路以及高颈位入路等多种JF区手术入路实施解剖,手术显微镜下观察JF相关的解剖学特点。具体步骤:1、自耳后上缘约2—3cm起做C型皮肤切口,向后下延伸直至颈部,止于下颌角下胸锁乳突肌（sternocleidomastoid,SCM）的前缘;2、后外侧颈部肌肉分为浅中深三层逐层解剖,暴露枕下三角及其内结构;3、识别位于SCM下万的副神经（Ⅺth cranial nerve CNⅪ）,沿着神经可达进入颈动脉鞘（carotid sheath,CS）的入口。向后牵引SCM,向下牵拉二腹肌后腹,在颈动脉的分叉部至下颌角之间的区域,打开CS;4、磨除乳突表面骨质,轮廓化面神经管,使用咬骨钳切除外侧枕下的颅骨。颅骨切除的范围为:向内侧中线延伸,上至下项线,下至枕骨大孔（foramen magnum,FM）后缘,向外一直至枕髁。磨除后内侧三分之一枕髁,进一步的磨除骨质可以暴露位于枕髁与颈静脉结节（jugulartubercle,JT）间的舌下神经管（hypoglossal canal,HC）。要尽可能全部磨除JT以便充分开放JF后壁。至此完成从上、下、后、外多个角度对JF的暴露。结果1、颈部肌肉主要分为浅、中、深三层。浅层主要包括SCM和头夹肌;中层肌肉主要包括头半脊肌以及头最长肌;深层肌肉主要包括头上斜肌、头下斜肌以及头后大直肌,此三块肌肉围成枕下三角。向后牵拉浅层肌肉以及中层肌肉有利于更好地暴露枕下三角和茎突隔膜。枕动脉走行于二腹肌后腹深面。2、JF周边重要的解剖学标记主要有颧弓根、Henle嵴（即骨性外耳道的后上缘处骨嵴）、乳突尖、星点、颈静脉突（jugular process,JP）、寰椎横突（transverse processof atlas,TPA）、枕髁、鼓乳切迹、茎乳孔、二腹肌嵴等。乳突三角由颧弓跟后点、乳突尖以及星点围成,以此三角为标记磨除乳突。颧弓根后缘-星点:38.67±2.00mm;乳突尖-星点46.50±2.62mm:星点-Henle嵴26.62±1.64mm。鼓乳突切迹可被近似地视为CNⅦ的体表投影,茎乳孔即为CNⅦ出颅处,二腹肌嵴可以作为识别CNⅦ丛茎乳孔出颅的标记。JP构成JF的后壁,充当枕髁与鳞部之间的桥梁,同时可见头外侧直肌附着其上。星点被被定义为人字缝、顶乳突缝、枕乳突缝的交点,本研究发现星点与横窦关系密切,有90%（36侧）的标本可见星点位于横窦-乙状窦（sigmoid sinus,SS）交界部。TPA在高颈位手术入路是一个可靠的解剖学标记,在第三部分中有详细阐述。3、舌咽神经（Ⅸth cranial nerve CNⅨ）、迷走神经（Ⅹth cranial nerve CNⅩ）和CNⅪ共同行于JF,C2神经在硬脊膜外有一较大的神经节,由神经节发出较大的内侧支和较小的外侧支。CNⅦ的主干在二腹肌前自JF外侧约5mm处的茎乳孔出颅后,在茎突的后外侧面向外、向前进入腮腺,随即分为5支,水平段CNⅦ长度:12.67±2.36mm;垂直段长度为15.03±1.83mm;茎乳孔—腮腺边缘的距离为17.00±1.83mm。枕小神经多来源于外侧支,枕大神经多来源于内侧支。4、CS内有颈总动脉、ICA、颈外动脉,颈内静脉（internal jugular vein,IJV）及CNⅩ。结论本研究所描述的这组入路联合了经乳突、迷路后、迷路下、经颈静脉、远外侧颈下经髁经结节入路以及高颈位入路,可以同时、充分地从JF的上方（迷路下）、经JF、JF下方、乙状窦后以及经髁等多个角度暴露JF,可以比较容易地一期全切位于颅内、颅外的涉及JF、FM以及高颈位的肿瘤,同时还可以有效减少甚至避免CNⅦ损伤及其他术后并发症的发生。第二部分JF的显微解剖学研究目的研究JF及其内穿行组织的显微解剖学结构,为该区域的手术入路及颅神经的保护提供解剖学基础。方法同第一部分。结果1、在颅内侧,硬脑膜分隔将JF分为三个部分,即前内侧的岩部、后外侧的乙状部以及岩部及乙状部之间的颈内部。覆盖于颈内部的硬膜有两个孔,一个为CNⅨ通道,内有CNⅨ穿行;另一个为CNⅩ通道,内有CNⅩ和CNⅪ穿行。两个通道之间为一硬膜分隔分开;2、在颅内侧CNⅨ、CNⅩ进入硬膜通道后,CNⅨ立即转向下行并沿着蜗导水管下方的颈静脉内骨嵴的内侧走行。在JF内,CNⅨ有两个神经节,上神经节没有分支且难以看到,CNⅨ的下神经节位于大约在上神经节下方约2mm,并位于颈静脉外口上方。下神经节向上发出Jacobson神经并在鼓室小管前内侧方形成160—170度折角,随后发出岩浅小神经,岩浅小神经和副交感神经一同分布于腮腺。下神经节还发出分支联系CNⅩ的上神经节。CNⅨ的颈动脉支（即Hering神经）的纤维接受来自颈动脉窦的纤维。CNⅨ在ICA和IJV之间穿出JF之后,向前跨过ICA的外表面,随即分为数个终末支。在CNⅨ出JF处,它被一些致密的纤维结缔组织与ICA紧紧拴在一起。CNⅩ有多个神经根,它和CNⅪ一起进入CNⅩ通道,并在进入JF后,同CNⅨ一样转向下方。在JF内,它膨大为上神经节,在此处它发出神经纤维至CNⅨ,并接受来自CNⅪ的纤维。Arnold神经也从上神经节发出,该神经分支向外走行至乳突小管,并向前至IJV。在JF内,CNⅩ沿着颞骨颈静脉内突内侧走行并延续为上神经节。CNⅩ与CNⅪ神经一起在Ⅸ神经的后方穿出JF。在HC水平,CNⅩ与Ⅺ神经分开。就在JF下方,CNⅩ扩大形成下神经节,从此节发出至CNⅨ的分支后,CNⅩ在CS内下行。CNⅪ由颅神经根和脊髓神经根构成,颅根与脊髓根或分或合进入Ⅹ神经通道。在JF内,Ⅺ神经与Ⅹ神经粘连不易区分;穿出JF后,CNⅪ与Ⅹ神经一起在IJV的外侧壁与二腹肌后腹之间向后走行,随后进入颈后三角;3、SS是JF的引流静脉,SS在乙状窦沟内垂直下行后转向前入JF。在枕乳缝水平,SS在岩骨下方走向前到达颈静脉球（jugular bulb,JB）。血流在颞骨鼓部后方下行汇入IJV。海绵窦与基底静脉丛通过岩下窦（inferior petrosal sinus,IPS）与JB相连。基底静脉丛沿着岩斜裂走行,接受来自岩斜下静脉及岩骨内静脉的引流。IPS不会直接汇入JB,相反地,它在JF岩部收集多条静脉回流的血流,同时接受来自椎静脉丛、舌下静脉丛以及髁导静脉的回流的血液,随后CNⅨ与CNⅩ之间汇入JB;4、在ICA进入颈动脉管时,颈动脉嵴在其后方将之与IJV隔开。ICA与IJV均被致密结缔组织包绕,这些结缔组织多来源于形成CS、颈静脉窝骨外膜、颈动脉管骨内膜的筋膜结缔组织。鼓室下动脉与Jacobson神经伴行进入颈动脉嵴。在颅底,后组颅神经走行于IJV的颈动脉之间,其中CNⅨ在外侧、CNⅩ和CNⅪ在内侧。结论将JF描述为岩部、乙状部、颈内部更有手术意义,了解静脉窦的解剖结构,有助于术中对静脉窦的保护,通过星点可较为准确地定位横窦和SS交界部,详尽的JF的解剖学研究可提高本区域手术成功率,有助于保护颅神经,减少不必要的损伤。第三部分TPA的显微解剖学研究目的明确TPA做为参考标记的临床解剖学意义。方法剖并暴露20例（40侧）尸头标本的高颈部,分离颈部皮肤和颈阔肌以暴露其下的SCM,从乳突分离SCM,从二腹肌沟分离二腹肌以暴露TPA,标记TPA作为一个参照中心,向前、后、上系统解剖暴露此空间的结构。在手术显微镜的辅助下,小心切除淋巴网状结构,保留神经血管结构。切除腮腺以及部分乳突,行Ⅶ神经移位以便更好地暴露深部结构,切除TPA周围的筋膜以暴露其下的肌肉结构。结果使用TPA作为高颈位解剖的参照标记,可见到二腹肌后腹和茎突舌骨肌位于TPA外侧,、枕动脉位于二腹肌后腹内侧,TPA的上外侧。切断枕动脉,从颞骨二腹肌沟分离二腹肌后腹并向下牵拉以便进一步解剖和暴露。茎突位于TPA的前方,在二者之间可见IJV、CNⅩ和CNⅪ以及CNⅫ,IJV的前内侧有ICA,可见茎突附着有三块茎突肌:茎突舌肌的起点在前,茎突舌肌向前下至舌后外缘,其肌纤维与舌骨舌肌混合;沿着茎突舌肌的外侧缘,茎突舌骨肌韧带连接茎突与舌骨小角;茎突舌肌后内侧为茎突咽肌,茎突咽肌发自茎突后内侧,在茎突咽肌后面,可以看到CNⅨ和它唯一的运动分支。离断茎突,暴露ICA和后组颅神经的远端,可在ICA深面见到头长肌,其位于脊柱前面,沿CS向上可至JF和颈动脉管。切除表浅的腮腺组织,磨除了乳突表面骨皮质,在茎乳孔周发现CNⅦ的小肌支到达二腹肌后腹和茎突舌骨肌,在这些肌肉的内侧,可见耳后动脉及其茎乳支位于附近。CNⅨ通过JF内部的内侧部分（颈内部）出颅;IJV、CNⅩ、CNⅪ通过外侧部（静脉部）出颅;CNⅫ通过位于JF的前下方的HC出颅。打磨JF周的颞骨,可以暴露JB和后颅窝。颈动脉管的开口位于JF的前内侧。离断茎突可暴露远端的ICA。翻转SCM后可暴露肩胛提肌和头夹肌,从枕骨分离头夹肌之后可见头最长肌,仔细从枕骨分离头最长肌,以保护枕动脉远端,其恰好位于此肌的下方。分离头最长肌之后,解剖TPA周围的脂肪组织和颈深筋膜,以暴露深面的肌肉组织以及枕下三角,枕下三角由头上斜肌、头下斜肌和头后大直肌围成,在此三角内,寰椎后弓上缘可见椎动脉的硬膜外终端。通过寰枕筋膜后部,椎动脉进入FM。结论高颈位的深部是一个解剖结构复杂的间隙,在这个空间实施手术时,外科医生可以将TPA作为一个非常有用的解剖标记以识别重要的结构,避免不必要的损伤。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 前言
• 参考文献
• 第一部分 联合高颈位入路改良颈静脉孔区手术入路的显微解剖学研究
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 第二部分 JF的显微解剖学研究
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 第三部分 TPA的显微解剖学研究
• 材料和方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 参考文献
• 全文总结
• 附图
• 中英文缩写对照
• 综述
• 攻读学位期间成果
• 致谢