论文摘要
目的糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是糖尿病常见的慢性并发症之一,病程在5年以上或血糖长期控制不佳的糖尿病患者,极易出现感染、溃疡、坏疽等严重足部并发症。糖尿病患者一旦发生DF,不仅治疗费用昂贵,而且每年各国因DF发生截肢的患者也不计其数。DF高截肢率给患者和其亲属造成了巨大的身心伤害、高昂的医疗费用也给家庭和社会背上了沉重的经济负担,如何预防和延缓DF的发生成为DF治疗的重点。英国糖尿病控制与并发症试验（DiabetesControl and Complication Test,DCCT）初步研究发现良好的足部护理行为可以有效降低DF的发生率和截肢率。如何帮助糖尿病患者建立良好的足部自护行为,成为DF护理的重点。行为转变理论（the transtheoretical model of behavior,TTM）是由美国学者Prochaska和Diclemente于1983、1984年提出的,它以社会心理学为理论基础,着眼于行为变化过程及对象需求,通过多方面引导人们改变日常不良行为方式,从而达到促进健康的目的。最早TTM理论被应用于人们吸烟行为的改变,后逐步被应用到改变人们其他不良生活方式的干预中,均取得了良好的效果。近年来,国外有学者将TTM理论应用于改变慢性病患者不良生活方式和提高慢性病患者自护能力的研究中,取得了一定的成效,但国内尚未见学者将TTM理论应用到糖尿病患者足部自护行为的转变中。本课题在足部自护行为现况调查的基础上,通过以行为转变干预方法与行为阶段匹配的干预手段,对糖尿病患者足部自护行为进行干预。通过匹配干预达到促进糖尿病患者建立良好足部自护行为、改善患者足部皮肤情况、预防和延缓糖尿病足部并发症发生的目的。对象与方法1.第一部分DF自护行为现况调查采用便利抽样的方法,应用自行设计的基本情况调查表和足部自护行为阶段评价表对广州市多个社区符合本研究标准的302名糖尿病患者,进行足部自护行为阶段的现况调查,共回收有效问卷271份,其中男性114名,女性157名,年龄为31-78岁,平均（56.45±7.614）岁。基本情况调查表主要包括性别、年龄、身高、体重、体重指数（Body Mass Index,BMI）、空腹血糖值（Fasting BloodGlucose,FBG）、糖化血红蛋白值(Glycosylated Haemoglobin,HbA1c)、学历、医疗方式、收入、职业等。足部自护行为阶段评价表根据TTM理论各阶段定义设计,调查表采用五个不同选项的一道题方式,为单项选择。应用SPSS13.0统计软件建立数据库,进行数据的录入、统计与分析。统计方法包括描述性统计分析、Shapiro-Wilk正态性检验。计数资料采用x2检验,计量资料采用Spearman相关分析,检验水准α=0.05。2.第二部分TTM理论在糖尿病患者足部自护行为中的应用在现况调查研究的基础上,选择第一部分研究处于前意向阶段和意向阶段的120名糖尿病患者,应用随机数字表法随机均分为TTM组（TTM理论干预组）和对照组（单纯糖尿病知识教育组）,TTM组和对照组各60人。TTM组患者接受TTM理论的匹配干预;对照组接受DF护理知识教育。两组患者干预后均随访6个月。分别在干预前后两个时间点,应用评估工具对患者知识、效能、自护行为以及足部皮肤情况进行评价。评估工具包括,自行设计的基本情况调查表（同第一部分）,DF护理知识问卷、足部皮肤情况调查表、日常足部自护行为登记表（根据1999年9月美国家庭医师学会公布的糖尿病患者足部护理指南制定）,DF护理自我效能和DF自护能力评价量表（选用1998年台湾学者J.S Wang设计的DF自护能力评价量表和DF护理自我效能量表,量表各有5个条目,均为Likert5级标度法,最高分为25分）。应用SPSS13.0统计软件建立数据库,进行数据的录入、统计与分析。统计方法包括描述性统计分析、Shapiro-Wilk正态性检验,两组计数资料比较采用X2检验,计量资料比较采用重复测量方差分析、One-Way ANOVA方差分析和秩和检验,检验水准α=0.05。结果1.现况调查共发放问卷302份,回收问卷286份,回收率为94.70%;其中有效问卷271份,有效率为94.76%。现况调查结果显示,271名患者中处于前意向阶段的患者有65名、意向阶段患者76名、准备阶段患者96名、行动阶段患者27名、维持阶段患者7名。2.调查结果显示社会人口学因素对糖尿病患者足部自护行为的影响较小,除不同学历、不同职业患者间足部自护行为有显著差异以外,其他不同群体患者间足部自护行为比较均无统计学差异。此外相关分析结果显示不同行为阶段与FBG、HbA1c、体重、BMI值存在负相关。3.干预后,两组足部自护知识、自护能力、自我效能的差值比较均有统计学差异（P＜0.05）;两组患者足部皮肤情况比较结果显示,干燥皲裂、甲沟炎和皮肤损伤比较有统计学差异（P＜0.05）;足癣发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。4.TTM组患者足部自护知识、自护能力、自我效能干预前后比较均有统计学差异（P＜0.05）。对照组患者足部自护知识、自护能力干预前后比较有统计学差异（P＜0.05）;自我效能得分干预前后比较无统计学差异（P＞0.05）。5.干预后对两组患者每日足部自护行为执行情况随访6个月,取月平均值进行统计分析。重复测量方差分析结果显示不同时间点之间和两组间比较均有统计学差异（P＜0.05）;不同随访时间与处理因素之间存在交互效应（P＜0.05）。两组组间比较结果显示,除第1个月两组间比较无统计学差异外（P＞0.05）,余各时间点比较均显示TTM组优于对照组,两组比较有统计学差异（P＜0.05）。6.两组患者组内不同时间点足部自护行为执行情况方差分析结果显示,两组组内足部自护执行情况不同时间点比较均有统计学差异（P＜0.05）;TTM组4、5、6月优于1、2、3月,4、5、6月间比较无统计学差异（P＞0.05）,余不同时间点比较均有统计学差异（P＜0.05）;对照组显示1、2月优于3、4、5、6月,3、4、5月优于6月,3、4、5月间比较无统计学差异（P＞0.05）,余各组间比较均有统计学差异（P＞0.05）。结论1.现况调查发现只有极少部分糖尿病患者在进行足部自护行为。调查结果显示文化程度越低的患者所处足部自护行为阶段越集中在前两个阶段,而文化程度越高的患者行为阶段则集中在后三阶段;非在职患者大部分处于后三阶段,而在职患者大部分处于前两阶段。其他不同群体糖尿病患者间足部自护行为阶段分布无差别。此外FBG、HbA1c、体重、BMI值虽与足部自护行为阶段存在负相关,但由于相关系数均低于0.4,表明FBG、HbA1c、体重、BMI值对糖尿病患者足部自护行为阶段分布的影响较小。2.TTM理论的护理干预将TTM理论中自我效能策略、认知转变策略、行为转变策略以及决策均衡等干预手段,根据糖尿病患者不同行为阶段的心理、行为特点进行匹配干预,提高了患者足部护理知识的知晓率和自我效能感,较好地帮助患者建立了足部自护行为。患者通过建立良好的足部自护行为,有效改善了足部皮肤情况,延缓和降低了DF的发生。
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