论文摘要
目的研究bcl-2,Bax,p53基因蛋白在胃癌及癌前病变中的表达情况及HP感染和微血管密度（MVD）并探讨其与细胞增殖及凋亡的关系和意义。方法应用免疫组化染色方法结合原位细胞凋亡TUNEL检测技术对慢性胃炎75例,肠上皮化生61例,异型增生69例,胃癌81例。胃癌中男性69例,女性12例,年龄29—83岁,平均57.1岁进行了bcl-2、Bax、p53、Ki-67及FⅧ检测及原位细胞凋亡观察。结果在75例慢性胃炎中,Bcl-2的阳性表达率为60%,在61例肠化生组织中,Bcl-2的阳性表达率为75.5%。两者之间,差异无显著性（P＞0.05）。在各种病变中,以中度及重度异型增生阳性率最高,分别为89.5%及90.0%。在81例胃癌中,Bcl-2的阳性率为65.4%。慢性胃炎与轻度异型增生及胃癌之间,差异无显著性（P＞0.05）。慢性胃炎与中度异型增生之间,Bcl-2阳性表达差异有显著性意义（P＜0.05）,慢性胃炎与重度异型增生的Bcl-2阳性表达差异有高度显著性（P＜0.01）;胃癌与中度及重度异型增生的Bcl-2阳性表达差异均有显著性意义（P＜0.05）。肠化生与异型增生及胃癌之间,差异均无显著性（P＞0.05）。Bcl-2基因蛋白表达在患者的年龄、性别、肿瘤的体积、发生部位、侵犯深度、有无转移及临床分期方面差异无显著性（P＞0.05）。高分化及中分化腺癌与低分化腺癌或印戒细胞癌之间,Bcl-2阳性表达差异无显著性（P＞0.05）,但高中分化腺癌与鳞癌之间差异有显著性（P＜0.05）,高中分化腺癌及低分化腺癌与黏液腺癌之间差异都有高度显著性（P＜0.01）。低分化腺癌与印戒细胞癌之间、低分化腺癌与鳞癌之间差异无显著性（P＞0.05）,印戒细胞癌与黏液腺癌或鳞癌之间差异亦无显著性（P＞0.05）。在本组75例慢性胃炎中,49例Bax呈阳性表达,阳性率为65.3%,其中弱阳性46例,占93.8%。在61例肠化生组织中,Bax的阳性表达率为90.2%,显著高于慢性胃炎组（P＜0.01）。轻度异型增生、中度异型增生及重度异形增生的阳性率分别为88.9%、90.5%及95.0%。各种异型增生之间,差异无显著性（P＞0.05）。轻度及中度异型增生与慢性胃炎之间,差异有显著性（P＜0.05）,重度异型增生与慢性胃炎之间差异有高度显著性（P＜0.01）。81例胃癌的阳性表达率为76.5%,与慢性胃炎及各种异型增生之间,差异无显著性（P＞0.05）,但与肠化生相比,差异有显著性（P＜0.05）。Bax蛋白表达在患者的性别、年龄、肿瘤体积、发生部位、浸润深度、有无淋巴结转移及临床分期方面,差异无显著性（P＞0.05）。高中分化腺癌与低分化腺癌及印戒细胞癌或鳞癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,但高中分化腺癌与黏液腺癌相比,Bax蛋白表达差异有高度显著性（P＜0.01）。低分化腺癌与黏液腺癌、印戒细胞癌或鳞癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,黏液腺癌与印戒细胞癌或鳞癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,印戒细胞癌与鳞癌之间,差异也无显著性（P＞0.05）。在75例慢性胃炎中,p53无1例呈阳性表达。在61例肠化生组织中,p53的阳性表达率为1.7%,肠化生与轻度及中度异型增生之间,差异有显著性（P＜0.05）,肠化生与重度异型增生及胄癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。轻度异型增生与中度异型增生之间,p53阳性表达差异无显著性（P＞0.05）,轻度异型增生与重度异型增生之间,差异有显著性（P＜0.05）,轻度异型增生与胃癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。中度异型增生与重度异型增生之间,差异有显著性（P＜0.05）,中度异型增生与胃癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。重度异型增生与胃癌之间,差异无显著性（P＞0.05）。本组81例胃癌患者中,p53基因蛋白表达在患者的性别、年龄、肿瘤的体积、发生部位、组织学类型、浸润深度、有无淋巴结转移及临床分期诸方面差异均无显著性（P＞0.05）。幽门螺杆菌的有无及数量的多少与患者的性别、肿瘤的发生部位、组织学类型、浸润深度、有无淋巴结转移及临床分期诸方面差异均无显著性（P＞0.05）。=59岁年龄组幽门螺杆菌的感染率为52.4%,=60岁年龄组幽门螺杆菌的感染率为30.8%,两者之间,差异有显著性（P＜0.05）。肿瘤的最大径＜5CM组幽门螺杆菌的感染率为60%,肿瘤的最大径=5CM组幽门螺杆菌的感染率为28.3%,两者之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。Hp阳性的胃癌患者细胞凋亡指数为（10.68±1.35）%,Hp阴性的胃癌患者细胞凋亡指数为（10.49±1.31）%,两组凋亡指数差异无显著性（P＞0.05）。少量Hp感染的胃癌患者细胞凋亡指数为（11.01±1.88）%,中量及大量Hp感染的胃癌患者细胞凋亡指数为（8.19±1.46）%,两组凋亡指数差异亦无显著性（P＞0.05）。在Hp阳性的胃癌患者中,癌旁有肠化生者凋亡指数为（8.25±1.3）%,无肠化生者凋亡指数为（14.13±1.02）%,后者明显高于前者,两者之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。在Hp阴性的胃癌患者中,癌旁有肠化生者凋亡指数为（10.96±1.46）%,无肠化生者凋亡指数为（9.35±2.68）%,两者之间差异无显著性（P＞0.05）。本组81例胃癌患者中,MVD在患者的性别、肿瘤的体积、发生部位、浸润深度、有无淋巴结转移及临床分期诸方面差异均无显著性（P＞0.05）。=59岁年龄组MVD为（39.22±3.88）,=60岁年龄组MVD为（28.18±2.18）,两组之间差异有显著性（P＜0.05）。高中分化腺癌与黏液腺癌及鳞状细胞癌之间MVD差异无显著性（P＞0.05）,高中分化腺癌与低分化腺癌及印戒细胞癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。低分化腺癌与印戒细胞癌及鳞癌之间MVD差异也有显著性（P＜0.05）,低分化腺癌与黏液腺癌肿瘤之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。黏液腺癌与鳞癌之间MVD差异无显著性（P＞0.05）,黏液腺癌与印戒细胞癌之间差异有显著性（P＜0.05）。本组81例胃癌患者中,淋巴滤泡均数在患者的性别、年龄、肿瘤的体积、发生部位、有无淋巴结转移及临床分期方面差异均无显著性（P＞0.05）。肿瘤侵达肌层与侵及浆膜或浆膜外之间差异有显著性（P＜0.05）。鳞状细胞癌与低分化腺癌及黏液腺癌和印戒细胞癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。从慢性胃炎到肠上皮化生、轻度、中度、重度异型增生至胃癌的整个演变过程中,增殖指数逐渐升高。慢性胃炎与肠上皮化生之间,增殖指数差异有高度显著性（P＜0.01）。慢性胃炎与轻度、中度及重度异型增生和胃癌之间,增殖指数差异亦有高度显著性（P＜0.01）。肠化生与轻度、中度、重度异型增生及胃癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。轻度异型增生与中度、重度异型增生及胃癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。中度异型增生与重度异型增生之间,差异有显著性（P＜0.05）。中度异型增生与胃癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。重度异型增生与胃癌之间,差异无显著性（P＞0.05）。本组81例胃癌患者中,Ki-67表达在患者的性别、年龄、肿瘤的体积、发生部位、浸润深度、有无淋巴结转移及临床分期诸方面增殖指数差异均无显著性（P＞0.05）。在组织学类型方面,唯有印戒细胞癌与鳞状细胞癌之间增殖指数差异有显著性（P＜0.05）,其他组织学类型之间,差异均无显著性（P＞0.05）。从慢性胃炎到肠化生,再到异型增生的演变过程中,凋亡指数逐渐增高,至中度异型增生时达到最高峰,随后开始下降,至胃癌时凋亡指数最低。慢性胃炎与肠化生及胃癌之间差异有显著性（P＜0.05）,慢性胃炎与轻度及中度异型增生之间差异有高度显著性（P＜0.01）。慢性胃炎与重度异型增生之间,差异无显著性（P＞0.05）。肠化生与轻度异型增生之间,差异无显著性（P＞0.05）。肠化生与中度异型增生及重度异型增生之间,差异有显著性（P＜0.05）。肠化生与胃癌之间差异有高度显著性（P＜0.01）。轻度异型增生与中度异型增生之间,差异无显著性（P＞0.05）,轻度异型增生与重度异型增生及胃癌之间差异有高度显著性（P＜0.01）。中度异型增生与重度异型增生及胃癌之间差异有高度显著性（P＜0.01）。重度异型增生与胃癌之间差异无显著性（P＞0.01）。本组81例胃癌患者中,凋亡指数在患者的年龄、肿瘤的体积及有无淋巴结转移和临床分期方面差异均无显著性（P＞0.05）。高中分化腺癌与黏液腺癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,高中分化腺癌与鳞癌相比,差异有显著性（P＜0.05）,高中分化腺癌与低分化腺癌及印戒细胞癌之间凋亡指数差异有高度显著性（P＜0.01）。低分化腺癌与印戒细胞癌或鳞癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,低分化腺癌与黏液腺癌之间差异有高度显著性（P＜0.01）。黏液腺癌与鳞癌之间,差异无显著性（P＞0.05）,黏液腺癌与印戒细胞癌之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。印戒细胞癌与鳞癌之间,差异有显著性（P＜0.05）。肿瘤侵达黏膜及黏膜下层与侵及肌层之间,侵达肌层与侵及浆膜或浆膜外之间,差异均无显著性（P＞0.05）。肿瘤侵达黏膜及黏膜下层与侵及浆膜或浆膜外之间差异有显著性（P＜0.05）。肿瘤发生于胃窦与胃体之间及胃体及贲门之间差异均无显著性（P＞0.05）,胃窦与贲门之间差异有显著性（P＜0.05）。男女性别之间,差异有高度显著性（P＜0.01）。bcl-2阳性的胃癌患者细胞凋亡指数为（9.42±1.1）%,bcl-2阴性的胃癌患者细胞凋亡指数为（11.8±1.58）%,两组凋亡指数差异无显著性（P＞0.05）。Bax阳性的胃癌患者细胞凋亡指数为（10.1±0.99）%,Bax阴性的胃癌患者细胞凋亡指数为（10.78±2.46）%,两组凋亡指数差异无显著性（P＞0.05）。p53阳性的胃癌患者细胞凋亡指数为（10.72±1.34）%,p53阴性的胃癌患者细胞凋亡指数为（9.68±1.23）%,两组凋亡指数差异亦无显著性（P＞0.05）。随着凋亡指数的增高,微血管密度逐渐减低,凋亡指数（-）与凋亡指数（+）及凋亡指数（++）微血管密度之比,差异有显著性（P＜0.05）;凋亡指数（-）与凋亡指数（+++）微血管密度之比,差异有高度显著性（P＜0.01）。随着凋亡指数的增高,淋巴滤泡均数逐渐减低,凋亡指数（-）与凋亡指数（+）及凋亡指数（++）滤泡均数之比,差异有显著性（P＜0.05）;凋亡指数（-）与凋亡指数（+++）滤泡均数之比,差异有高度显著性（P＜0.01）。结论从慢性胃炎到肠化生,再到异型增生的演变过程中,凋亡指数逐渐增高,至中度异型增生时达到最高峰,随后开始下降,至胃癌时凋亡指数最低。这说明在癌前病变到胃癌的演进过程中,以中度异型增生为分界点,在其前半阶段,细胞凋亡不受抑制,随着病变的加重凋亡指数逐渐上升,在其后半阶段,由于细胞凋亡受到抑制,随着病变的加重凋亡指数逐渐下降。胃癌的凋亡指数明显低于慢性胃炎、肠上皮化生及异型增生。肠化生、轻度及中度异型增生与胃癌之间,凋亡指数差异有高度显著性（P＜0.01）,表明它们与胃癌之间,有本质上的差异,如果采取积极有效的防治措施,仍然可防止其癌变。重度异型增生与胃癌之间,凋亡指数差异无显著性（P＞0.05）,提示重度异型增生与胃癌之间,关系密切,两者之间可能互相交差,而无本质上的差异。进一步说明积极治疗重度异型增生有很大的意义。在胃癌的演化序列中,细胞的增殖指数一直处于逐渐上升状态,慢性胃炎与肠化生、异型增生及胃癌之间,增殖指数差异有高度显著性（P＜0.01）,肠化生与异型增生及胃癌之间,增殖指数差异亦有高度显著性（P＜0.01）,唯重度异型增生及胃癌之间差异无显著性（P＞0.05）。这种变化规律表明,在胃上皮细胞恶性转化的癌前阶段,存在着活跃的细胞增殖和大量细胞凋亡,随着异型增生程度的升高,细胞的增殖和凋亡逐渐上升,至中度异型增生时,细胞的凋亡达到最高峰,其后凋亡细胞逐渐下降,但增殖细胞仍持续上升,到进展为胃癌时,增殖指数达到最高值,而凋亡指数降为最低值。这种变化提示:在胃癌癌前病变中,可能存在一种“细胞选择性增殖”现象,表现为某些细胞丧失了自发性凋亡的能力而继续增殖,另一些细胞则通过凋亡而被“淘汰”。当癌前病变演化为癌时,高增殖能力的细胞急剧增加,无限制生长,并出现恶性生物学行为。我们认为,胃上皮细胞癌变的激发阶段可能出现大量多克隆细胞增殖和凋亡共存的现象,而促进阶段则以单克隆细胞增殖为主,细胞凋亡为次。细胞的增殖与凋亡共同决定着肿瘤的发生与发展。本研究结果发现,高中分化腺癌的凋亡指数（15.42±1.68）明显高于低分化腺癌组（5.52±0.82）,高中分化腺癌与低分化腺癌之间,高中分化腺癌与印戒细胞癌之间,低分化腺癌与黏液腺癌之间,印戒细胞癌与黏液腺癌之间,凋亡指数差异均有高度显著性（P＜0.01）。提示分化差的胃癌细胞有逃避细胞凋亡的机制。细胞凋亡受抑制可能在胃癌的浸润和转移中发挥重要作用。高中分化腺癌的凋亡指数高于低分化腺癌,这可能是高中分化腺癌生长较缓慢,预后较好的原因之一。我们发现在胃癌组织中,bcl-2蛋白表达阳性的区域与细胞凋亡的区域明显不同。表明bcl-2蛋白表达与凋亡细胞数呈负相关。本研究结果显示,bcl-2在重度异型增生中阳性表达率最高,为90%,而重度异型增生的细胞凋亡指数却较低,仅为12.44±2.06,表明bcl-2对细胞凋亡有明显的负性调节作用。在不同组织学类型的胃癌中,以高中分化胃癌bcl-2阳性表达率最高。胃癌组织中bcl-2蛋白的阳性表达率低于异型增生,而且中度及重度异型增生与胃癌之间差异有显著性（P＜0.05）,这表明凋亡抑制基因bcl-2在癌前病变中的过度表达是胃癌形成的先兆,bcl-2的表达可能是胃癌发生过程中的早期行为。Bax基因蛋白在癌前病变中的阳性表达率较慢性胃炎和胃癌中高,在重度异性增生中Bax阳性表达率最高。在各种组织学类型的胃癌中,以高中分化胃癌Bax阳性表达率最高。这显示Bax表达对bcl-2的抑凋亡功能有对抗调节作用,二者共同决定细胞是否走向凋亡。p53阳性与患者的性别、年龄、肿瘤的大小及部位、组织学类型、浸润深度、临床分期、有无淋巴结转移均无关。正常胃黏膜与慢性胃炎中无p53表达,肠化生中仅一例呈轻度阳性表达（1.7%）,随着异型增生程度的增加,p53阳性表达率也在增加,重度异型增生的阳性率（47.4%）与胃癌的阳性率（49.9%）相近,两者相比,差异无显著性（P＞0.05）。这些结果表明,p53基因突变发生于胃黏膜癌变的早期阶段,通过抑制细胞凋亡而导致胃癌发生。因此,p53基因的异常表达可用于胃黏膜癌变的早期诊断,但对胃癌的浸润、转移、生物学行为及预后判断等方面的应用意义不大。在胃癌中Hp的有无及其数量的多少与细胞的凋亡程度关系不大。但在Hp感染的胃癌患者中,无肠化生者细胞凋亡指数明显高于有肠化生者。这一方面表明肠化生是一种抗御Hp损伤防止细胞凋亡的适应性变化,另一方面肠化生减少了胃黏膜上皮的凋亡率,又会造成胃黏膜上皮凋亡与增生失衡,从而成为胃癌发生的原因之一。肿瘤内微血管密度与患者的年龄及肿瘤的组织学类型和分化程度密切相关,高中分化腺癌的MVD最低,而低分化腺癌的MVD值最高,提示在胃癌中,MVD可作为判断肿瘤恶性程度的重要参数。肿瘤的生长状况与血管形成的数量密切相关,而血管形成的多少又与肿瘤细胞凋亡的数量相关。本研究结果表明,随着凋亡指数的增高,微血管密度逐渐减低,凋亡指数（-）与凋亡指数（+）及凋亡指数（++）微血管密度之比,差异有显著性（P＜0.05）;凋亡指数（-）与凋亡指数（+++）微血管密度之比,差异有高度显著性（P＜0.01）。这表明,胃癌组织中的微血管密度与胃癌细胞的凋亡呈负相关。由此可知,肿瘤组织中凋亡细胞的发生率明显受瘤组织内新生血管程度的影响,新血管的形成可以降低凋亡细胞的发生。本研究结果表明,在胃癌组织中随着凋亡指数的增高,淋巴滤泡均数逐渐减低,凋亡指数（-）与凋亡指数（+）及凋亡指数（++）滤泡均数之比,差异有显著性（P＜0.05）:凋亡指数（-）与凋亡指数（+++）滤泡均数之比,差异有高度显著性（P＜0.01。）)。这表明,胃癌组织中的淋巴滤泡均数与胃癌细胞的凋亡呈负相关。当机体免疫功能较强时,癌细胞的凋亡数量较少;当机体免疫功能较弱时,癌细胞的凋亡数量较多。