宋殿权杨雪万洪光(沈阳市胸科医院110044)
【摘要】目的探讨CT引导下经皮肺穿刺注药治疗耐多药空洞性肺结核的临床价值。方法临床确诊痰菌阳性耐多药的空洞型肺结核临床病例，在CT引导下进行空洞内灌注给药。结果10例病人穿刺成功率100%并发气胸0例，出现痰血1例，一过性发烧1例，皮下气肿0例。治疗后痰菌阴转率70%，病灶吸收率70%，空洞缩小率70%。结论CT引导下经皮肺穿刺空洞给药技术具有简单易行，直观，定位准确，并发症少等优点，对治疗痰菌阳性耐多药的空洞型肺结核具有重要的临床价值。
【关键词】肺空洞型肺结核耐多药CT引导
【中图分类号】R52【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0118-02
近年来，全球耐药结核病呈增长趋势，尤其是初治失败，需继续治疗的复治病例的大量涌现，给治疗带来极大困难。WHO估计当今有2/3患者处于发生耐多药病例危险中，全球有5000万以上人正遭受耐多药结核菌的感染，对其治疗至今仍是临床上的一个棘手问题[1、2]。结核杆菌耐药是肺结核化学治疗（化疗）失败的主要原因之一，特别是耐药结核病的防治是迫切需要解决的重大课题，我们在CT引导下经皮肺穿刺空洞内注药，加全身化疗治疗耐多药结核病患者10例，取得较满意疗效，现报告如下：
资料和方法：
1、病例选入标准:
①初治失败的患者。
②初治完成后痰菌又复阳的患者
③慢性排菌者
④X线胸片显示有空洞且空洞位于肺周边部
⑤痰结核菌培养阳性，菌种鉴定除外非临床结核杆菌，药敏显示对HR耐药。
⑥无心肺功能异常
⑦无凝血功能障碍
⑧无明显肺气肿、肺大泡体征
2、临床资料：男性7例，女性3例，年龄最大55岁，最小36岁。平均44.5岁。薄壁空洞7个，厚壁空洞3例。10例空洞均在肺周边。有发热6例，消瘦5例，咳嗽咳痰10例，均为复治的结核病人，且痰菌培养药敏测定提示耐多药。
3、治疗前准备：例选病人均常规化疗，给病人异烟肼，对氨基水杨酸，吡嗪酰胺，丁胺卡那，丙硫异烟胺，左氧氟沙星，经皮肺穿刺注药每周一次，共4~12次，空洞内放入异烟肼0.2克、丁胺卡那0.2克、左氧氟沙星0.1克（液态）。介入治疗前行血常规、心电图、肺功能、凝血功能等检查。并向患者交代治疗的必要性和可能存在的风险并签字。
4、术前半小时患者应用镇咳药物后，胸部CT平扫，确定空洞的部位，CT测量进针的角度和深度，然后体表选定进针点，常规消毒皮肤，2%利多卡因局部浸润麻醉，穿刺进针，CT复扫，确定穿刺针在空洞内，抽吸空洞内物及气体，再给病人异烟肼0.2克、丁胺卡那0.2克、左氧0.1克注入空洞内，快速拔出穿刺针，术后复扫CT观察有无气胸，嘱患者变换体位使得药液较为均匀地分布在空洞的内面，每个疗程4~12次左右。见图1-6。
5、疗效判定：X线胸片的表现（1）病灶显吸：病灶吸收≥1/2原病灶；病灶吸收：病灶吸收＜1/2原病灶；病灶不变：病灶无明显变化；病灶恶化：病灶扩大或播散。空洞闭合：闭合或阻塞闭合；空洞缩小：空洞缩小≥原空洞直径1/2；空洞不变：空洞缩小或增大＜原空洞直径1/2；空洞增大：空洞增大＞原空洞直径1/2。
结果
10例病人经皮肺穿刺空洞内注射抗结核药物治疗4~12次，空洞闭合2例，明显缩小5例，空洞缩小2例，无改变1例。痰检情况：经过3个月全身化疗+空洞内注射药物治疗，病灶吸收7例，无变化3例，病灶恶化为0例。痰菌阴转7例，仍为菌阳3例，10例病人穿刺总数74次，均未出现气胸，但两例出现一过性发烧，体温38℃以上，抗炎治疗后体温正常，一例出现少量痰血。
讨论
肺结核的空洞内注药治疗，已有很长的历史。1948年法国学者Mattei首先报道用链霉素气管内滴入治疗肺结核空洞。1951年朱尔梅等首先使用鼻导管滴药治疗肺结核空洞，空洞闭合率达到75%，且对空洞周围的结核病灶和支气管结核均有较好的疗效。20世纪80年代以来，随着纤支镜在临床上广泛应用，以纤支镜作引导进行支气管或空洞内注药，已广泛用于结核病特别是耐多药结核病的治疗[3]。但通过纤支镜灌注给药操作复杂，且不易将药物准确地注入空洞，其对周边的空洞纤支镜无法达到病灶部位。CT引导经皮肺穿刺空洞内给药治疗耐药肺结核病是近几年治疗难治性肺结核病的一种新尝试，经过临床观察，取得较好的疗效。由于空洞型肺结核病程较长,久治不愈，交叉感染，组织破坏严重，且广泛纤维增生，造成空洞壁的屏障作用，加之洞壁周围血管较少，硬化，甚至闭合，空洞病灶内，结核分枝杆菌数量最多，洞壁液化干酪坏死覆盖物中的结核菌可达107~109，且生长繁殖活跃[4]，抗结核药物很难渗透至空洞内，使抗结核药物在空洞病灶内很难达到最低抑菌浓度，致使结核迁延不愈，经皮肺穿刺可将药物准确的注入空洞内，从而直接杀灭洞壁内结核菌，病灶局部的血药浓度比全身用药高20~40倍，此外由于药液对洞壁的侵蚀作用，可促进干酪病灶转化，坏死物脱落排除。当然，反复多次穿刺还可削弱空洞壁的屏障作用，有利于肉芽组织的增生以及空洞的净化，治疗效果显著。本组10例病人空洞均在周边，穿刺并发症极少，而且注药部位准确，很快改善了病人症状，多次给药后，痰菌阴转率70%，空洞闭合2例，明显缩小5例，空洞缩小2例，无变化1例。
综上所述，CT引导下经皮肺穿刺空洞内给药是目前治疗难治性耐多药肺结核空洞的有效方法，其有净化空洞，促进痰菌转阴的作用。此疗法的开展将对减少传染源，降低结核疫情，控制结核病的流行有重要作用，并且安全无创，无明显毒性作用，并发症少的优点，值得临床推广。
参考文献
[1]WHO/IUATLDGlobalprojectonanti-tuberculoaisdrugresistancesurveillance.Guidelinesforsurveillanceofdrugresisanceintuberculosis[S].Genevr:WorldHealthOrganization,2003(documentWHO/CDS/TB/2003.320).
[2]HaartowEM,RangelJM,ArriegaJM,etal.Epidemiologyandclinicalconsequencesofdrug-resistanttuberculosisinaGuatemalanhospital[J].Chest,1998,113(6):1452-1458.
[3]高卫红，袁东运，徐立江，纤维支气管镜介入治疗复治肺结核的疗效观察[J]。中国防痨杂志。2005，27（4）：239-241
[4]郑燕春，现代结核病化疗及细菌耐药的对策[J]。中华结核和呼吸杂志，1992，15（6）：360-361.