覃重桥（广西贵港市人民医院神经外科广西贵港537100）
神经外科疾病无论是颅脑损伤、脑出血、神经系统肿瘤，其死亡率和致残率都很高。有些疾病，通过手术治疗效果不是很理想，甚至出现新的损害。以手术为主的综合治疗已成为神经外科医生必不可少的治疗措施。本文就神经外科疾病应用高压氧治疗有关问题作一综述。
1887年Valenzuela第一次成功地在0.2Mpa应用纯氧治疗临床疾病，为高压氧（HyperbaricoxygenHBO）的临床应用做出了良好的开端。1956年荷兰学者Boerena首次报道HBO下进行心脏直视手术获得成功。HBO疗法逐渐受到世界各国医学界重视[1]。我国从20世纪60年代开始起步，目前HBO所治疗的疾病已涉及临床各个学科。主要应用于治疗神经系统疾病、慢性损伤及呼吸系统疾病[2]。HBO治疗是指机体在高气压（高于标准大气压）环境中呼吸100%的纯氧。由于HBO能明显地增加机体对氧的摄取和利用，使血氧含量增加，血氧分压增高氧弥散能力增加，从而改善全身的缺氧状况，因而HBO被用于临床治疗各种缺氧性疾病[3]。
1、重型颅脑损伤HBO治疗
重型颅脑损伤占急性脑损伤的13%—21%[4]。多为重度脑挫裂伤、脑干损伤、弥漫性轴索损伤（DAI）和颅内血肿。格拉斯歌昏迷（GCS）评分<8分，死亡率和致残率均较高。防治颅脑损伤后病理过程中发生一系列继发性损害是急性重型颅脑损害的主要治疗目标[1]。重型颅脑损伤伤残率和死亡率居高不下的重要原因之一是继发性脑损伤严重；主要包括脑微循环变化的基础，即使在药物治疗下，受伤10天后的血液粘度仍较高，血液瘀滞，易致脑细胞缺血、缺氧、水肿，线粒体内的ATP酶活性下降，能量产生不足，丙二醛及乳酸等生化物质堆积进一步加重脑水肿[5]。脑外伤行开颅手术中，清除血肿及坏死组织的同时对正常脑组织的牵拉、电凝也将导致局部或广泛的脑水肿、缺血、缺氧，从而影响脑的血液循环和神经细胞之代谢，导致脑功能障碍，形成恶性循环[6]。颅脑受外力严重打击下，造成颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿、脑干损伤，继而发生一系列的病理变化，引起继发性缺血、缺氧，随之脑能迅速耗尽，细胞“泵”功能衰竭，钠水在细胞内潴留，无氧代谢导致脑组织细胞中毒，继而促使血管麻痹而充血，加重脑水肿、脑肿胀，形成恶性循环，造成更严重的继发损害，而缺氧正是这一恶性循环的中心环节[7]。HBO能阻断泛循环链，改善脑缺血、缺氧状态，促进侧支循环生成，减轻脑水肿，使神经细胞功能得以恢复，保护处于损伤边缘的神经元和远隔神经组织的功能，减轻继发性脑损害的影响，提高治愈率，减轻伤残率[6-8]。重型颅脑损伤，应尽早行HBO治疗，具有促进苏醒作用，使患者吞咽动作和咳嗽反应恢复快，可降低肺部感染等并发症的发生率。一旦出现肺部感染等并发症，势必将推迟HBO的治疗。因此，无禁忌症的重型颅脑损伤后2-3天内开始HBO治疗。HBO可以清除体自由基，减少再灌注对脑组织的损害，防治脑水肿的发展和促进神经细胞功能恢复，使昏迷患者苏醒，降低死亡率和致残率，改善生活质量。重型颅脑损伤病人早期HBO治疗与预后密切相关。由于脑外伤的脑水肿期一般在伤后一周左右出现，因此，只要生命体征平稳，无继发出血，无治疗禁忌症的患者，应尽量在术前或术后一周内进行HBO治疗，以减轻脑水肿，降低颅内压，减少并发症。治疗足够疗程，重型颅脑损伤病例往往要治疗4个疗程以上，这样治愈率高，并发症少[9]。有些重型颅脑损伤病例早期治疗应进行特别的处理才能进舱治疗，这也是影响能否治疗的关键，如医护人员陪舱、降温、吸痰、镇静、舱内输液、气管切开患者要改变舱内吸氧装置等。因此，重型颅脑损伤的治疗不应该把HBO治疗作为最后一项补救措施，在功能恢复期才开始治疗，使患者失掉最佳的治疗时机[10、11]。
HBO治疗颅脑损伤的作用机制是[12、13、14:]：（1）HBO可提高血氧张力，增加组织氧含量。实验证明，在2.0ATH压力下吸纯氧，脑组织的动脉血氧分压为正常压下吸空气的14倍。同时可加快氧的的弥散速度和增加组织内氧的有效弥散半径，从而改善脑组织的有氧代谢，消除酸中毒，打破缺血、缺氧、水肿的恶性循环；（2）HBO既可使血管收缩，降低颅内压，又可提高脑组织的氧含量和氧储量。由于血管收缩，渗出减少，水肿消退，微循环得以改善；（3）HBO有利于血管成纤维细胞的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而有利于血管成纤维细胞的活动和分裂，促进胶原纤维的产生，从而加速侧支循环的形成；（4）HBO下椎基动脉动脉仍扩张，可以保证和增加脑干和网状结构缺血的供血，有利于促进昏迷病人的清醒。
2、脑出血术后HBO治疗
以高血压脑出血术后为代表这类型脑出血的手术治疗，可以降低部分患者的死亡率及致残率，近年来采用小骨窗直视下消除血肿加术后HBO治疗，提高了疗效[15]，近年来应用YL-2型穿刺针治疗颅脑血肿微创引流术，不失为治疗颅内血肿一种新的方法[15]。微创穿刺引流术后配合HBO治疗效果显著。廖晓平[2]等血肿术后生命征平稳（5天左右）开始HBO治疗。治疗后进行脑功能检测，测定血肿外周阻力（Peripherelresistance，R）及动态阻力（Dynanieresistance，DR），R值反映脑微循环通畅程度，DR值反映血管自身调节机能，R值及DR值越小，脑组织的微循环越好。经治疗后患者R、DR值均有明显下降。脑组织对氧有特殊的敏感和依赖性，脑损伤后，可逆损伤细胞的恢复必须依赖于氧。HBO治疗改善脑组织的缺血缺氧状态，改善脑水肿，降低颅内压，改善脑微循环和血流变性，增强超氧化物歧化酶-1（SOD-1）的活性，清除自由基[18]。不少学者[19、20、21]认为HBO治疗可作为颅内血肿术后治疗的一种常规方法。治疗时机应根据患者意识状态、血压、病情稳定程度，并发症等具体掌握，原则上血压控制在160/100mmhg以下，病情稳定，无并发症的情况下应尽早进行HBO治疗。
3、高压氧联合放射治疗脑胶质瘤
脑胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，约占原发中枢神经系统肿瘤的43%-45%[22]。由于胶质瘤多为浸润性生长，手术难以彻底清除，且易复发。故术后辅助治疗是必要的，常规放疗因考虑正常脑组织的耐受性，很难给予高剂量（55-60GY）。研究[23]表明HBO治疗联合放疗可明显增加脑胶质瘤的放疗敏感性，提高放疗效果。手术切除是脑胶质病最基本的治疗方法。因胶质瘤呈浸润性生长，要彻底根治尚有较大距离，术后放疗是脑胶质瘤患者一个治疗选择[24]。通过提高放疗剂量提高肿瘤的局部空置率，进而提高生存率。人类肿瘤组织内约有1/3以上的乏氧细胞器，对放疗、化疗和光动力疗法有较强的抗拒性，且乏氧细胞的存在是导致肿瘤治疗后复发和转移的主要原因之一。研究[25]表明HBO可明显提高肿瘤组织氧分压，增加组织含氧量，促进氧扩散，使乏氧细胞转变为富氧细胞，在一定时间内给予放疗可明显抑制肿瘤生长，增加其对放疗敏感性，氧增强比可达1.5-1.6。因脑组织放疗后，照射野及其周围脑组织可出现水肿、变性、坏死，限制了外照射放疗的应用。HBO治疗可以减轻正常脑组织水肿，为神经组织再生创造良好环境，同时神经组织缺氧改善后，使有氧代谢顺利进行。三磷酸腺苷产生多，促进毛细血管增生，显著减少神经组织纤维化瘢痕形成。达到保护正常脑组织的目的[26、27]。HBO治疗后即行放射治疗，是一种有效、安全的辅助性脑胶质瘤治疗方法。尽管如此，目前临床应用尚少，其合理的病例选择、放射剂量和HBO治疗的时间、疗程、氧气的浓度等等尚需进一步研究。HBO本身对胶质瘤无直接治疗作用，单独应用HBO治疗脑肿瘤是不妥当的[24]。因此病理提示肿瘤恶性程度高或手术切除不彻底或有远处转移的患者，应在放疗或化疗同时行HBO治疗。
4、蛛网膜下腔出血后HBO治疗
蛛网膜下腔出血早期各种病理学机制参与了脑损伤的发生，包括生化改变、全脑低血流灌注、脑缺氧、脑代谢产物积聚和炎症反应等[28-29]。细胞破坏后释放出血管活性胺和多肽等各种血管活性物质，引起血管痉挛，导致病程加重甚至死亡。在多普勒的检测下发现，蛛网膜下腔出血患者大脑中动脉(MCA)平均血流速度（MFV）会加快，轻度痉挛时VMEA为120-140cm/s，中度痉挛时VMEA为140-200cm/s，脑组织在缺氧、缺血的情况下，能量产生不足，使细胞膜功能产生变化。大量钠离子进入细胞内，导致细胞内水肿加重脑水肿、颅内出血以致血肿引起颅内压增高，同时引起血管收缩，舒张功能失去调节，从而促使脑的微循环障碍和脑组织代谢进一步紊乱，结果大量二氧化碳潴留，乳酸和氧化物堆积，PH降低，血氧屏障的通透性增加，甚至形成脑水肿、缺氧——脑水肿的恶性循环。HBO治疗作用机理：（1）提高机体血氧分压，增加脑的血氧含量，促进脑组织有氧代谢，使氧的有效弥散范围扩大。从而降低颅内压、减轻脑水肿，实验证明，在200Kpa氧压下颅内压降低36%；HBO下，颈动脉系统血流量减少而椎动脉血流量增加，从而缓解血管痉挛；（3）增加脑干及网状激活系统的供血量，刺激上行性网状系统的兴奋性，有利于昏迷患者的苏醒和生命机能活动维持；（4）促进侧支循环形成，通过建立新的轴突联系，使神经功能得到恢复，同时机体有氧代谢旺盛，ATP生成增多，使脑功能获得改善[30]。
5、脑瘤、脑动脉瘤术后HBO治疗
脑瘤、脑动脉瘤其瘤体对周围神经组织压迫致使局部血运障碍，间质水肿等病理基础，甚至发生不可逆性的神经功能缺失而致残。严重影响患者的生存质量，如脑瘤、动脉瘤患者手术后及时结合HBO治疗，能明显提高血氧含量和血氧张力、增加氧的有效弥散半径，改善毛细血管的通透性，减轻损伤神经组织水肿，从而打断脑缺氧、脑水肿颅内压增高的恶性循环使损伤的神经组织供氧改善，为神经再生创造良好环境，同时神经组织缺氧改善后，使氧代谢顺利进行，ATP产生增多，促使毛细血管增生，显著减少神经组织纤维化瘢痕形成。脑瘤、脑动脉瘤术后HBO治疗对神经功能恢复、消除神经压迫症状和减少后遗症都是有利的[31]。
综上所述，HBO治疗神经外科疾病安全、有效、易行，又是一种常规的康复治疗手段，在神经外科疾病的综合治疗中越来越受到重视和应用。
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