CYP2D6基因多态性与个体化术后镇痛的临床研究

论文摘要

背景：良好的术后镇痛是减少病人痛苦,保证其顺利康复的条件。目前病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）技术对多数病人均有较好的术后镇痛效果,是个体化术后镇痛的最佳选择。尽管如此,临床上因个体间遗传因素对药物代谢和疗效的影响,有时并不能得到预期的镇痛效果。药物代谢酶基因CYP2D6的单核苷酸多态性（single nucleotide polymorphisms, SNPs）可影响很多镇痛药的疗效,特别是在曲马多的术后镇痛中,其多态性对镇痛效果有显著的影响。因曲马多在临床上应用广泛,其个体间镇痛效果的差异已引起很多学者的关注,但目前国内外相关研究主要涉及CYP2D6部分外显子SNPs,尚无对该基因效应系统的研究报道。对一些基因的研究表明内含子多态性会影响其产物的活性,我们推测除CYP2D6的外显子SNPs外,其内含子SNPs也对曲马多的术后镇痛效果有显著的相关性,它们可与环境因素一起导致术后PCA效果的差异性。为了验证这一假设,本研究以我国北方汉族手术病人为研究对象,分析该基因常见SNPs及其单体型的分布特点,并探讨它们和相关外部环境变量对术后曲马多镇痛效果的影响。方法：采用随机抽样调查的方法,募集2009年11月至2010年8月间我院行择期上腹部手术的患者245名（18-60岁）,ASAI-Ⅱ级,主要入选标准为北方汉族人群。48例患者因采血失败、术后进入ICU或镇痛泵机械故障以及剧烈头晕恶心等原因中途退出试验。术后行曲马多PCA镇痛,并分别于术后即刻、2、4、6、12、24和48小时进行疼痛和相关副作用评估。进而分析CYP2D6的SNPs和单体型分布以及相关环境因素对镇痛的影响。主要终点指标为VAS评分和曲马多用量；次要指标为镇静程度、恶心呕吐及满意度。结果：以PCA后2、4、6、12和24小时的用药量进行系统聚类分析,得到2个不同的组别（n=133和n=34）。年龄、手术时间和吸烟这三个环境变量在两组中有极显著的统计学差异（P≤0.005）。另外,检测到CYP2D6的15个常见的SNPs位点（基因型频率大于4%）,其中SNP2、SNP5、SNP6和SNP7形成一个单倍域,两种单体型GTGA和CCCC的频率分别为79.3%和17.7%。SNP1和两种单体型对曲马多术后镇痛效果均有显著的统计学意义（P≤0.0216）。一元Logistic回归分析表明,年龄、手术时间、吸烟、SNP1、SNP2以及SNP1与吸烟和年龄的交互作用均有显著的统计学意义（P≤0.022）,对模型整体性分析表明,其分类结果在分析样本与检验样本中均有显著的统计学差异（P<0.05）,其中检验样本有86.7%的个体得到正确的预测。结论：年龄、手术时间、吸烟、SNP1、SNP2（SNP5，SNP6和SNP7）对术后PCA镇痛的效果具有极显著的相关性。在交互作用中,SNP1和吸烟、SNP1和年龄以及SNP1和SNP2等对镇痛效果也具有明显相关性。用这些变量所建立的二元Logistic回归模型能很好地预测病人术后的曲马多镇痛状态。另外,更完善的个体化术后镇痛尚需考虑其它遗传因素,包括受体／靶标及药物转运蛋白的多态性等,需要将来更深入地研究。

论文目录

• 英文缩略词表
• 摘要
• Abstract
• 前言
• 方法
• 1. 病例选择与相关的临床记录指标
• 1.1 研究对象
• 1.2 所用药物
• 1.3 研究方法
• 1.4 标本采集
• 1.5 镇痛方法
• 1.6 主要及次要临床终点指标
• 1.7 不良事件的记录（Adverse Event）
• 1.8 镇痛效果评估
• 1.9 常见的药物副作用
• 1.10 满意度评分
• 1.11 病人依从性（Patient Compliance）
• 1.12 临床监测指标
• 2. 实验试剂与材料
• 2.1 主要试剂
• 2.2 主要仪器
• 2.3 主要耗材
• 2.4 缓冲液的配制
• 3. 主要分析软件
• 4. 外周血基因组的提取
• 5. 基因组的扩增
• 5.1 参考序列的选择
• 5.2 引物设计
• 5.3 PCR扩增条件
• 5.4 扩增产物的纯化
• 6. DNA序列测定
• 7. DNA序列分析
• 结果
• 1. 病例的系统聚类分析及其基线特征
• 1.1 入选病例情况
• 1.2 聚类分析（Hierarchical Cluster）
• 1.3 两组人群的基线特征
• 1.4 疼痛的视觉模拟评分（VAS）
• 1.5 自控按压情况
• 1.6 曲马多累积平均用量
• 1.7 镇静评估
• 1.8 围术期的恶心与呕吐
• 1.9 PCA期间排尿功能和消化系统活动
• 1.10 外科医生对行PCA病人的疼痛评估
• 1.11 病人满意度调查
• 2. 生化指标监测
• 2.1 肝脏功能相关指标
• 2.2 肾功能指标
• 2.3 血电解质指标
• 3. 术后监护
• 4. 全基因CYP2D6 SNPs的检测及单体型分析
• 4.1 血液基因组DNA的提取
• 4.2 基因扩增PCR结果
• 4.3 CYP2D6扩增片段的测序及SNPs分析
• 4.4 测序序列的拼接
• 4.5 SNPs碱基频率及基因型分布
• 4.6 单核苷酸多态位点的Hardy-Weinberg检验
• 4.7 Haploview处理结果
• 5. Logistic回归分析
• 5.1 变量的引入
• 5.2 模型整体的检验
• 5.3 分类结果的检验
• 5.4 进入回归模型中变量的评价
• 5.5 Logistic回归分析方程对检验样本的预测
• 讨论
• 小结
• 需进一步开展的工作
• 参考文献
• 综述
• 参考文献
• 附录A 相关网络资源列表
• 致谢
• 个人简历