胡景云汤迪军吴先明李龙平何辉周建军王兵
（中南大学湘雅医学院益阳临床学院湖南益阳413000）
【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0134-03
【摘要】目的比较先天性心脏病介入治疗与外科治疗的临床疗效。方法回顾性分析行介入治疗的60例先天性心脏病患者（介入组）的临床资料，其中动脉导管未闭（PDA）30例，房间隔缺损（ASD）15例，室间隔缺损（VSD）15例，并与同期行外科治疗的85例先天性心脏病患者（外科组）的临床资料相比较。结果PDA介入组在全麻、住院时间和动脉导管直径等方面明显优于外科组，但其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01；ASD介入组在全麻、CPB、输血、住院时间和缺损直径等方面明显优于外科组，但其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01；VSD介入组在全麻、CPB、输血、住院时间和缺损直径等方面明显优于外科组，其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01或＜0.05。结论与外科传统手术治疗相比，先天性心脏病介入治疗具有成功率高、并发症少、采用全麻的比例小、无需输血和体外循环、恢复快等特点，但其费用较高。
【关键词】先天性心脏病介入治疗手术疗效
TranscatheterClosureofCongenitalHeartDefectwithHomemadeOccluder:AReportof60Cases
HuJingyun,TangDijun,WuXianming,LiLongping,HeHui,ZhouJianjun,WangBing
(YiyangClinicalInstituteofXiangyaMedicalCollegeofCentralSouthUniversity,YiyangHunan41300,China)
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheefficacyofinterventionaltherapyversussurgeryforthetreatmentofcongenitalheartdisease(CHD).MethodsTheclinicaldatafrom60CHDpatients(interventionalgroup)including30casesofPDA,15ASD,and15VSDwereretrospectivelyanalyzed,ascomparedtothosefrom85surgicalcases(surgicalgroup).ResultsInPDA,theinterventionalgroupwassuperiortothesurgicalgroupintermsofgeneralanesthesia,hospitalstay,ductusarteriosusdiameters,butmedicalcostwasmuchhigher,allP<0.01.InASD,theinterventionalgroupwassuperiortothesurgicalgroupintermsofgeneralanesthesia,CPB,transfusion,hospitalstay,anddefectdiameters,butmedicalcostwasconsiderablyhigher,allP<0.01.InVSD,theinterventionalgroupwassuperiortothesurgicalgroupintermsofgeneralanesthesia,CPB,transfusion,hospitalstay,anddefectdiameters,butmedicalcostwasconsiderablyhigher,allP<0.01or<0.05.ConclusionIncomparisontosurgery,theinterventionaltherapyfortheCHDhastheadvantagessuchashighersuccessrate,lesscomplication,lessgeneralanesthesiause,notransfusionandCPB,andrapidrecovery,butwithhigherhospitalcost.
【Keywords】CongenitalheartdiseaseInterventionaltherapySurgeryEfficacy
先天性心脏病（Congenitalheartdisease，CHD）是小儿时期最常见的心脏疾病，其病死率和致残率极高，严重危害儿童乃至成人的生命和健康。既往认为外科手术成功率高，是首选的治疗方法，但手术存在创伤大、麻醉意外、输血、感染和手术疤痕等问题[1]，对患者的身心造成不良影响。近些年来，随着介入器械的不断改进和操作技术的不断提高，CHD的介入治疗得到快速的发展，业已成为研究的热点[2]，具有广阔的应用前景[3]，倍受临床工作者的关注。作者回顾性分析了行介入治疗的60例CHD患者的临床资料，并与同期行外科治疗的50例CHD患者相比较，旨在进一步探讨CHD介入治疗与外科治疗的临床疗效，以期明确两种方法的优缺点。
1资料与方法
1.1一般资料选取自2008年1月～2009年1月入住我院心血管内科的单一类型先天性心脏病患者60例（介入组）。术前均经常规体检、心电图、经胸超声心动图和心脏正侧位X线摄片等检查确诊。均符合《先心病经导管介入治疗指南》的适应证，无明显禁忌证[4]。其中男34例，女26例，年龄5～34（18.4±7.2）岁,体重20～74（32.6±11.5）kg。其中动脉导管未闭（PDA）30例，房间隔缺损（ASD）15例，室间隔缺损（VSD）15例。随机选择同期在胸心外科行外科治疗的85例先天性心脏病患者作为外科组，其中PDA25例，ASD30例，VSD30例。各组在年龄、性别、体质量和病情等方面差异无统计学意义，均P>0.05。
1.2治疗方法
1.2.1介入治疗（1）PDA采用局麻或全麻，穿刺股静脉行右心导管检查，穿刺股动脉行降主动脉左侧位造影以测量PDA直径。选择比所测PDA最窄直径大2～4mm的国产心健TM封堵器，将其安装于输送钢丝的顶端，透视下沿输送鞘管将其送至降主动脉。待封堵器的固定盘完全张开后，将输送鞘管和输送钢丝一起回撤至PDA的主动脉侧。然后固定输送钢丝，回撤输送鞘管至PDA的肺动脉侧，完全释放封堵器，使其腰部完全卡于PDA内。重复主动脉弓降部造影，证实成功（封堵器位置合适、形状满意、无或仅有微少量残余分流、听诊无心脏杂音）后操纵旋转柄释放封堵器，撤出鞘管，压迫止血；（2）ASD采用局麻或全麻，穿刺股静脉行右心导管检查。将加硬导丝置于左上肺静脉内，沿该导丝输送鞘管于左房内。在透视和经胸超声心动图监测下，选择适宜的ASD封堵器经输送鞘管送至左房内，先打开封堵器的左房侧伞，回撤至ASD的左房侧，然后固定输送导丝，继续回撤鞘管打开封堵器的右房侧伞。经透视和经胸超声心动图监测封堵器位置和形态达满意，且无残余分流时，少许用力反复推拉输送导丝，重复透视和经胸超声心动图，当封堵器固定不变，可操纵旋转柄释放封堵器。撤出鞘管，压迫止血；（3）VSD采用局麻或全麻，股静脉和股动脉插管，以猪尾导管经股动脉达主动脉及左室测压，左室长轴斜位造影，测量VSD大小及其距主动脉瓣的距离，随后作升主动脉造影，观察有无主动脉瓣脱垂及返流。采用右冠状动脉导管经股动脉、主动脉至左室，经探查导管头端经VSD入右室，然后将软头长交换导丝经导管插入右室并推送至肺动脉或上腔静脉，然后由股静脉经端孔导管插入圈套器，套住肺动脉或上腔静脉的导丝，由股静脉拉出，以建立股静脉一右房一右室一左室一股动脉轨道。由股静脉端沿轨道插入合适的长鞘至右房与右冠导管相接（接吻式导管技术），将长鞘沿导丝插至主动脉弓部，然后缓缓回撤输送长鞘至左室流出道，由动脉端推送交换导丝及右冠导管达左室尖端，置左室内的长鞘头端则顺势指向心尖，撤去交换导丝。选择合适大小的封堵器连接专用的输送导丝和递送导管，然后经长鞘插入输送系统将封堵器送达长鞘末端，在经胸超声心动图导引下结合X线透视，回撤长鞘使左盘释放并与室间隔相贴，确定位置良好后，将封堵器腰部嵌入VSD后撤长鞘，释放右盘。在经胸超声心动图监视下观察封堵器位置、有无分流和瓣膜返流，随后作左室造影确认位置是否恰当及分流情况，并作升主动脉造影，观察有无主动脉瓣返流及主动脉瓣形态。在X线及超声检查效果满意后释放封堵器，撤去长鞘及导管后压迫止血。
1.3观测指标观测各组手术成功率、并发症发生率（如感染、气胸、胸腔积液、心包积液或心包填塞等）、麻醉方式、是否使用CPB、输血情况、住院时间、治疗费用和经造影或手术测量的动脉导管直径和缺损直径。
1.4统计学方法采用SPSS16.0统计分析软件包进行分析。住院时间、治疗费用、动脉导管直径和缺损直径等计量资料采用平均值±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t或t’检验，手术成功率、并发症发生率、麻醉方式、是否使用CPB、输血情况等计数资料采用例（%）表示，组间比较采用Pearson卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两种不同方法治疗PDA的比较介入组在全麻、住院时间和动脉导管直径等方面明显优于外科组，但其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01，但两组在手术成功率、并发症发生率、CPB和输血等方面差异无统计学意义，P＞0.05。见表1。
表1两种不同方法治疗PDA的比较
2.2两种不同方法治疗ASD的比较介入组在全麻、CPB、输血、住院时间和缺损直径等方面明显优于外科组，但其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01，但两组在手术成功率和并发症发生率等方面差异无统计学意义，P＞0.05。见表2。
表2两种不同方法治疗ASD的比较
2.3两种不同方法治疗VSD的比较介入组在全麻、CPB、输血、住院时间和缺损直径等方面明显优于外科组，但其治疗费用明显高于外科组，差异有统计学意义，P＜0.01或＜0.05，但两组在手术成功率和并发症发生率等方面差异无统计学意义，P＞0.05。见表3。
表3两种不同方法治疗VSD的比较
3讨论
3.1两种不同方法治疗PDA的比较PDA介入治疗是临床最早开展的介入治疗CHD的方法，Amplatzer装置是国内外治疗PDA的主要方法，具有较高的安全性和有效性。本组资料显示，30例PDA患者介入治疗全部成功。其原因与术者操作技术娴熟和病例纳入标准合适有关。本组资料中介入组和外科组均未发生感染、气胸、胸腔积液等并发症，介入组未发生封堵器脱落、降主动脉狭窄、肺动脉狭窄、血管栓塞和心脏感染等并发症。其原因与PDA的准确测量、封堵器的合理选择和术者操作技术娴熟有关。介入组PDA采用全麻例数明显低于外科组，且介入组全麻无需气管插管，这就大大减少了上呼吸道感染和喉粘膜损伤的可能性。本组资料中介入组的住院时间明显少于外科组，表明介入治疗术后住院时间短于手术治疗，提示介入治疗的PDA患者术后恢复较快。这不但可以降低患者院内感染发生的可能性，而且还可降低患者亲属陪伴和食宿等医疗间接费用。本组资料还显示，PDA介入治疗的费用明显著高于外科手术治疗。这主要与封堵材料价格昂贵有关，不利于CHD介入治疗进一步推广。尽管随着国产封堵器的使用，其安全性和有效性同进口封堵器相似，价格比进口封堵器价格更低廉，规格更齐全[5]，但同外科手术相比，费用仍显得过高。这有待于材料学、工程学等相关学科的进一步发展。
3.2两种不同方法治疗ASD的比较本组资料显示，两组的手术成功率差异无统计学意义，这与梁永梅等研究结果相符[6]。介入组未成功的1例因术前TTE示缺损最大径23.6mm，术中选择28mm国产封堵器，牵拉试验及TTE均证实封堵器位置良好，术后1天TTE示封堵器脱入左房，转心外科手术后见ASD为中央型，近下腔静脉的房间隔为筛孔薄膜，取出封堵器，并修补缺损。封堵器脱落是ASD封堵术的严重并发症之一，多发生于术中，其原因为封堵器边缘缺乏足够的支撑组织、低估缺损直径封堵器选择过小[7]、操作不当或器材本身质量问题等[8]。病变解剖部位特殊可能是本例封堵器脱落的主要因素，下腔静脉的房间隔为筛孔薄膜，房间隔支撑力弱、硬度低，在伞腰的张力下，原有缺损处变形扩大，而导致封堵器脱落。本组资料中介入组采用全麻例数明显低于外科组，且介入组全麻无需气管插管，这有助于减少上呼吸道感染和喉粘膜损伤的可能性。外科手术治疗ASD常需CPB，而介入治疗无需CPB。本研究亦证实了此点。CPB非搏动血流使机体处在一个控制性休克状态，术后暂时性的器宫功能失衡较常见，其中最严重的是全身性炎症反应，易发生心、肺、肾、消化道、中枢神经系统和凝血系统等生命器官或系统并发症，导致手术失败，威胁患者生命。输血的常见并发症有非溶血性发热反应、过敏反应、溶血反应、细菌污染反应、输血相关的感染等。本组资料中介入组无一例输血，而外科组全部输血，这与梁永梅等研究结果相符[6]，提示介入治疗可以避免输血，不仅可降低患者发生输血相关疾病的危险性，而且可减少临床用血，减少与输血相关的费用。本组资料中介入组的住院时间明显少于外科组，表明介入治疗ASD患者术后住院时间短于手术治疗，提示介入治疗的PDA患者术后恢复较快。这不但可以降低患者院内感染发生的可能性，而且还可降低患者亲属陪伴和食宿等医疗间接费用。本组资料还显示，PDA介入治疗的费用明显著高于外科手术治疗。本组资料中介入组的缺损直径明显小于外科组。由于受到封堵器设计的限制，对于缺损直径大于34mm的ASD只能通过外科传统开胸手术治疗。
3.3两种不同方法治疗VSD的比较本组资料显示，两组的手术成功率差异无统计学意义，这与Thanopoulos等[9]研究结果相一致。介入组未成功的1例中因术中造影示主动脉右冠瓣脱入VSD，转心外科手术修补缺损。膜周部VSD封堵要求VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及AR，因此术前TTE的准确测量、术中左室及升主动脉造影对提高封堵术成功率显得尤为重要[10]。本组资料中介入组术后TTE未发现无中重度AR和TR发生，亦无封堵器脱落、溶血、心脏及血管穿孔、血管栓塞等并发症的发生。本组资料中亦发现介入组采用全麻、CPB和输血的例数显著低于外科组，且住院时间明显短于外科组，提示介入治疗在此4方面具有优势。本组资料还显示，VSD介入治疗的费用明显著高于外科手术治疗，这与吴东凯等[11]的研究结果相符。其原因主要与封堵材料价格昂贵有关，不利于VSD介入治疗进一步推广。本组资料中介入组的缺损直径明显小于外科组。介入治疗VSD通常只适用治疗部分膜周部和肌部VSD，而外科手术还可治疗漏斗部VSD。
综上所述，与外科传统手术治疗相比，先天性心脏病介入治疗具有成功率高、并发症少、采用全麻的比例小、无需输血和体外循环、恢复快等特点，但其费用较高。
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