胡宴宾1赵振普2（1深圳市观澜人民医院放射科518110;2兰州军区总医院安宁分院730070）
【中图分类号】R816【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0083-02
【摘要】目的探讨CT对诊断胸腰椎骨折的价值。方法分析176例胸腰骨折CT表现。结果椎体前柱骨折96例，占54.5%，中柱骨折63例，占35.8%，后柱骨折17例，占9.6%。结论CT对胸腰骨折检查是十分必要的，尤其在分析椎体中后柱骨折的检查中有极其重要的临床值。
【关键词】体层摄影术X线计算机胸腰创伤前柱骨折中柱骨折后柱骨折
脊椎骨折是一种常见的临床后果后果严重的创伤，因此，要求对损伤的范围、骨折移位的程度及椎管受累情况等能作出明确判断，以便及时正确地进行处理，由于CT扫描机的普及，有利于明确骨折脱位、椎管的受压程度以及脊髓损伤的范围。以往文献对脊椎骨折一般报道较多。笔者回顾了176例脊椎骨折的CT表现，根据脊椎三柱理论对骨折类型细化分析，为临床决定治疗方案有着极其重要的价值和帮助。
一、材料与方法
本组176例，男125例，女51例，年龄15—65岁，平均年龄35岁；单个椎体骨折：第11胸椎骨折18例，第12胸椎骨折44例，第1腰椎骨折52例，第2腰椎骨折32例，第3腰椎骨折10例，多发椎体骨折：第11、12胸椎骨折5例，第12胸椎和第1腰椎骨折14例，第2、3腰椎骨折6例。
胸腰椎骨折，符合以下纳入标准：⑴Ferguson三柱理论：将脊柱划分为3条纵行柱状结构，即前柱由前纵纵韧带、椎体和椎间盘的前、中2/3部分组成；中柱由椎体和椎间盘后1/3及后纵韧带组成；后柱由后部椎体结构（椎弓、椎弓板、关节突、棘突）以及后部韧构（关节囊、黄韧带、棘间韧带和棘上韧带）组织。⑵Wolter分类：将椎管横断面分为三等分，用0、1、2、3表示椎管狭窄的程度，0表示无椎管狭窄，1表示椎管狭窄占横断面的1/3，2表示椎管狭窄占横断面的2/3，3表示椎管完全狭窄。按照上述标准，临床上主要表现为腰背部疼痛，损伤平面以下的运动、感觉丧失或部分丧失，176例患者中，123例采用AF支架手术治疗。
1、扫描176例患者均使用菲利普公司DR数字X光机进行平片检查，然后使用美国GE公司Prospeed双排螺旋CT扫描机，扫描基线与椎间盘平面平行，扫描范围包括损伤上下椎体，层厚1-2，层距1-2，管电压120kV，管电流140mAs，采取横断面扫描，对有椎管狭窄的病例还进行二维或（和）三维重建。
2、图片分析由1名有经验的副主任医师和1名主治医师CT诊断医师分别阅片，详细记录CT观察结果。按损伤机制，判断骨折类型：单纯屈曲压缩型骨折（简称C）、爆裂型骨折（简称B）、安全带型骨折（简称S）、骨折脱位型骨折（简称F）。按骨折稳定程度，判断骨折稳定性：稳定性骨折、不稳定性骨折。
二、结果及CT表现
2.1椎体骨折
176例骨折患者中均表现为不同程度的椎体破裂（图1-4），其中椎体前柱骨折96例，骨折类型为C，占54.5%，CT显示骨折线位于前柱和（或）中柱一部分，不累及椎体后壁，定位像显示脊柱生曲度变直、反向，椎管无异常；其余80例骨折类型为B，CT显示为中柱受累，累及椎体后壁或3柱，33例可见骨碎片突入椎管，占中柱骨折的34.3%。
2.2附件骨折
68例骨折类型为S或（和）F，占37.5%。CT显示为骨折线常涉及中后椎或3柱中的任何一柱，表现为椎体附件的断裂\错位，椎体旋转，小关节骨折、脱位，椎管变窄，其中椎弓根骨折48例，椎板骨折33例，二者同时骨折35例，刺突骨折27例，横突骨折9例，54例椎管狭窄（图2-5）。
2.3椎管狭窄
54例表现为椎管变形、狭窄甚至闭塞，占30.6%；33例为骨碎片突入椎管所致，其中6例显示为椎管的完全闭塞；41例为骨折的椎体和附件共同造成椎管的变形、狭窄。
三、讨论
脊椎骨折是一种常见的临床后果后果严重的创伤，因此，要求对损伤的范围、骨折移位的程度及椎管受累情况等能作出明确判断，以便及时正确地进行处理，而CT扫描机的普及，有利于明确骨脱位、椎管的受压程度以及脊髓损伤的范围，其检出率明显提高。
㈠CT对胸腰椎骨折能作出明确分类
①、以中柱和椎体后壁是否累及来确定单纯屈曲型或爆裂型（图1-4）。前者可能涉及中柱的一部分，而不累及椎体后壁；后者骨折线通过椎体后壁。②、以椎管狭窄与否来分型（图1、4），无椎管狭窄者见于单纯曲压缩型；有椎管狭窄者多见于爆裂型、安全带型和骨折脱位型。③、以有无脱位判断爆裂型和骨折脱位型（图5）。本组176例胸腰骨折病例，96例为C，其余80例为B、S、F。
㈡CT对胸腰椎骨折的诊断
相对于普通X线，CT对胸腰骨折检出率有着无比优势，能直接显示椎体的碎裂程度，能够观察椎体附件结构，对于显示小关节的纵行骨折以及脱位的形态和解剖关系最好，可见到骨折的裂隙或碎块分离、小关节间隙增宽、狭窄，还能显示垂直于横径的椎弓、椎弓板断裂以及椎管变形的情况。
㈢CT扫描对脊椎损伤的判断
CT对胸腰骨折检查，最主要的目的就是判断有无脊髓损伤，从而为临床手术治疗提供有力的诊断依据，CT对脊髓损伤的判断主要有a、判断椎体骨折的稳定与否；b、了解椎管狭窄程度及来源。
据Woter椎管狭窄分类法，椎管狭窄程度可以手0、1、2、3四指数表示，椎管完整无狭窄者为0，椎管狭窄1/3者为1，2/3者为2，大于2/3为3，Woter的椎管狭窄分类符合1、2、3度者为不稳定性骨折。而张雪哲等认为判断脊柱稳定性的标准有：⑴骨折累及二柱或三柱；⑵椎管狭窄；⑶脊柱滑脱或或成角畸形。符合上述两项者，即可判断为不稳定性骨折，而不稳定性骨折往往是造成椎管狭窄最重要的原因之一。Hashimoto等认为爆裂性骨折平面越高，创伤所致的椎管狭窄也就越容易引起神经损伤。笔者认为，单纯压缩性骨折，累及前中柱的爆裂性骨折一般属稳定性骨折，往往不会造成骨性椎管狭窄。不稳定性骨折常有二柱或三柱损伤，特别是后柱损伤，骨折片突入椎管，使椎管变形变狭窄。本组176个骨折椎体中，96个椎体为前柱骨折，80个椎体为中柱和（或）后柱骨折。根据上述标准，176个骨折椎体中，80例为不稳定性骨折。CT扫描除能判断脊椎骨折的稳定性外，还能帮助临床了解椎管的狭窄程度及来源.。本组176个骨折椎体中，96例为0，41例为1，31例为2，8例为3，共80例椎管狭窄，其中33例为骨碎片突入椎管所致，17例为附件骨折所致，24例为椎体及附件共同骨折所致。
㈣CT诊断价值
①、CT检查要求患者移动最小，且可以在不搬动的情况下同时检查身体的其他部位。②、CT可显示在常规X线片上因重叠影响或密度分辨不高而不易显示的骨折，如骨性椎骨骨折，移位的碎骨块等，尤其是脊柱后部的骨折（包括微小骨折）。通过像三维重建，可以确定骨折线的方向，并诊断不稳定性骨折提供佐证。③、对平片不易显示的椎弓根骨折，CT检查有明显优势。④、三维或二维重建图像对脊柱损伤的的诊断有帮助（图6-8）。可显示脊柱的纵行排列，损伤的椎体与相邻椎体的关系，了解有无脱位及后突畸形，以此可弥补CT轴位扫描的不足；同时了解骨折碎片突入椎管内的情况，对显示水平走行无移位的骨折线亦有帮助。
㈤CT诊断的局限性
①、在了解脊髓损伤，韧带、椎间盘及周围软组织损伤等方面依然不够理想，对外科手术入路方式的选择无明显帮助；另外，由于金属钉或固定器所产生的伪影，术后复查患者不能选择CT扫描。②、呈水平向走行无移位的骨折线CT检查可能遗漏。③、对骨折脱位程度的诊断不如常规平片。④、部分容积效应可出现类似骨折线的表现。⑤、对于横行的椎弓板、棘突、椎弓根的骨折显示效果欠佳。
笔者认为，为了提高对胸腰损伤治疗前的正确诊断，检查时首先有必要做常规正侧位平片，有时还得摄双斜位胸腰椎片，发现异常或可疑病例后再考虑CT检查。疑有不稳定性骨折的病人，病情不允许时，也可首先做CT扫描检查。只有常规平片与CT扫描相结合，才能提高。
参考文献
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