孙谊，刘基伟，高建忠
山东省荣成市中医院，264300
摘要：目的：改进后的腰椎定位旋转扳法量化了旋转角度。方法：在每一节段病变手法复位时，有一个前俯位前屈最佳的角度。结果：改进后的腰椎定位旋转扳法优势明显。结论：改进后的腰椎定位旋转扳法更科学、易于掌握。
关键词：腰椎定位旋转扳法；前俯位前屈角度
推拿治疗腰腿痛疗效确切。而推拿中,运用手法整复,又是推拿的关键一环。腰椎定点旋转扳法是常用的一种手法。《推拿手法学》[1]对其有详细讲解。然而，此手法仍存在几个问题需进一步探讨。
1．腰椎定位旋转扳法
1.1定义
受术者取坐位并弯腰的姿势下，沿腰椎矢状轴和垂直轴，向侧屈并左旋或右旋方向，在扳动区位之间做定位扳动腰椎的手法，称腰椎定位旋转扳法，又称腰椎旋转复位法。
1.2动作结构
1.2.1预备姿势：受术者坐在无靠背的方凳上，以向右侧旋转为例，助手用双膝夹住其左膝两侧，并用双手按住其大腿根部，将受术者固定在座位上；术者站或坐在其右后侧方，用左手拇指抵按在其受术腰椎棘突的右后部，右手从其右侧腋下穿过,把握住其后颈部。
1.2.2动作姿势：
先嘱受术者向前弯腰俯身，同时，术者右手亦顺势下压其上身至最大限度的前俯位后，术者右手再用力将其上身扳向右侧，使其腰椎在前屈位时再向右侧旋转至“扳机点”位后，再顺势发力作一个小幅度的快速牵拉与右旋动作，左手拇指同时发力将受术腰椎棘突向左侧顶推，待手下棘突有松动感或出现扳动响声后，右手立即将其上身扶正至端坐位。
1.3腰椎定位旋转扳法存在的问题
1.3.1腰椎前屈的幅度不明确
“嘱受术者向前弯腰俯身，同时，术者右手亦顺势下压其上身至最大限度的前俯位后，……”每一个节段病变手法复位时，都是最大限度的前俯位，显然是不符合人体脊柱生理特点，应在每一节段病变手法复位时有一个前俯位前屈最佳角度。
1.3.2腰椎旋转的角度不明确
“……使其腰椎在前屈位时再向右侧旋转至“扳机点”位后，再顺势发力作一个小幅度的快速牵拉与右旋动作，……”没有指明具体的旋转角度，医者只能凭经验操作。
2.腰椎的解剖、生理及生物力学
2.1腰椎解剖
腰椎的上下关节突由椎弓根发出，自内与上一节腰椎的下关节突相接，下关节突由椎弓板发出，方向朝外，由此椎间关节的方向呈矢状位，以利于腰椎的屈伸动作，但向下逐渐呈斜位，到L5时几乎呈冠状位。腰椎椎间关节面与水平面成直角，与额状面成45°角，可做前屈、后伸和侧屈运动，几乎不能旋转。在腰段，身体直立时椎体和椎间盘承受压力的5/6，另外1/6由椎间关节负担；最大后伸时椎间关节承载比例达33％，最大前屈时降至零[2]。
2.2腰椎生理弯曲度
研究表明[3]，腰椎生理弯曲度各节段角度均从上到下逐渐增大,角度以L4/L5、L5/S1节段的角度较大,这与L4/L5、L5/Sl两节段所承载负荷大、发生病变率较高有相关联系,腰椎总弯曲度男性为43.84°,女性为49.45°。过伸位时各节段活动度Ll/L2、L2/L3较小,而L4/L5、L5/Sl较大,各节段活动度均从上到下有逐渐增大的趋势。总之,腰椎活动能力方面,Ll/L2明显低于L4/L5或L5/Sl。
3.改进后的腰椎定位旋转扳法
3.1操作方法：受术者坐在无靠背的方凳上，以向右侧旋转为例，助手用双膝夹住其左膝两侧，并用双手按住其大腿根部，将受术者固定在座位上；术者站在其右后侧方，用左手拇指抵按受术腰椎棘突的右后部，右手从其右侧腋下穿过,握住其后颈部。右掌缓慢下压，并嘱患者做腰部前屈配合，至术者左拇指下感到棘突活动，棘突间隙张开时则其腰椎前屈活动停止，保持这一前屈幅度。然后右侧手臂缓慢施力，左拇指顶按住腰椎偏歪的棘突以为支点，使其腰部向右屈至一定幅度后，再使其腰部向右旋转至一定限度(腰部侧旋与中轴线最大成角:L3/4椎间盘突出时成角45°；L4/5椎间盘突出时成角60°；L5/S1椎间盘突出时成角75°)。略停片刻后，右掌下压其颈部，右肘部上抬，左手拇指则同时用力向对侧顶推偏歪的棘突，双手协调用力，以“巧力劲”做一增大幅度的快速扳动。常可听到“咔嚓”的弹响声。手法宣告成功。
3.2手法的合理性及安全性
改进后的腰椎定点旋转手法产生的椎间盘后侧部位移、小关节位移都较其他手法明显，另外实验发现其他手法只对旋转对侧椎间孔有明显位移改变,而本手法操作时双侧椎间孔均有明显位移,因此本手法效果更好
3.3手法的加载
3.3.1椎间盘的应力与位移
3.3.1.1应力
研究表明[4]，各种手法椎间盘的应力都主要集中于纤维环,尤其是外层纤维环,髓核应力相对较小，该手法在纤维环髓核的应力要高一些。
3.3.1.2.位移
试验证实，各种整复手法的最大位移分布基本一致,但此手法椎间盘的位移较显著。
3.3.2椎体及后部结构的应力与位移
3.3.2.1.应力
在手法过程中,腰椎的关节突承担了大部分的应力载荷,椎间盘的应力远远小于小关节。腰椎定点旋转手法比较:两者承担主要应力的分布不一致,直腰旋转手法主要应力分布与小关节,腰椎定点旋转手法主要应力分布与椎体峡部、椎弓根侧隐窝。
3.3.2.2.位移
实验表明，手法操作时,L4-5椎体是以L5下缘为中心的一个三维运动,向周围递增分布。最大位移位于L4棘突左侧小关节相对位移较大,左侧椎间孔变大；右侧椎间孔基本无变化。最大位移位于L4椎体上缘左侧及L4左侧上关节突,与其他手法相比，该手法的椎间孔位移更显著。
4.临床应用
孙谊[5]运用改进后腰椎定位旋转扳法治疗腰椎间盘突出症患者300例，先行定点旋转复位手法治疗，愈显率63.3％，总有效率93.3％，取得满意疗效。
参考文献：
[1]王国才.推拿手法学[M].北京：中国中医药出版社，2003.
[2]师彬，王吉荣.脊源性疾病非手术治疗[M].济南：山东科学技术出版社，2009.
[3]宋铁兵.腰椎间盘突出症三扳手法规范及力学量化研究[D].中国中医科学院，2008.
[4]龙层花.脊椎病因治疗学[M].香港：商务印书馆，2011.
[5]孙谊.针刺重灸结合定点旋转复位治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].山西中医，2013.
作者简介：
孙谊（1970.6—），男，副主任医师，主要从事针灸推拿临床与研究。