GLUBRAN胶栓塞脑AVM的临床研究

论文摘要

研究背景:脑动静脉畸形（Arteriovenous Malformation,AVM）是最常见的脑血管畸形。动静脉畸形是一团发育异常的病理脑血管,由一支或几支动脉供血,不经毛细血管床,直接向静脉引流。畸形血管团小的直径不及1cm,大的可达10cm,内有脑组织,体积可随人体发育而增长,其周围脑组织可因缺血而萎缩,呈胶质增生带,有些伴有陈旧性出血。脑AVM多发生在大脑半球,呈挈形其尖端指向脑室。本病男性稍多于女性,64%在40岁以前发病。主要的临床表现为出血、癫痫、头痛和神经功能障碍。其中首发症状为出血的患者约68%左右,首发症状为癫痫的约占17-47%,以头痛为首发症状的约15-24%,另有一部分病人可因半球长期供血不足致进行性偏瘫,或因引流不畅造成颅内压增高、眼球突出等。Foster等人研究发现第一次出血的病人中,在以后四年中,将有25%再次出血,第二次出血的病人中,一年内将有25%再出血。CAVM出血占所有卒中的1%～2%,占所有脑内出血的4%。但在青年所有脑内出血中,CAVM出血高达1/3。AVM自然病程平均年出血率为2-4%。是危害年轻人健康和生命的重要疾病,因此必须进行积极治疗。脑动静脉畸形的治疗以往主要采取显微外科手术切除的方式。显微外科手术直接切除病灶,是最为直接和彻底的治疗方法。通常对于非功能区、位于软膜或室管膜表面、手术可以达到的脑AVM,一般采用显微手术切除。但是其并发症出血或脑肿胀、术后神经功能缺损、术后癫痫及再出血影响了AVM术后神经功能的恢复。介入治疗采用血管内途径,可直接抵达病灶进行治疗,从理论上说,应该是最为理想的治疗方法。但是脑AVM的治疗效果,受栓塞材料的制约。随着血管内栓塞材料的快速更新,血管内栓塞治疗已经取得了飞跃的发展。栓塞材料的改进和研发示血管内栓塞治疗水平提高的物质平台。其中,微导管、导丝的更新换代进步较快,但栓塞剂的研究和改进相对滞后。目前常用的栓塞材料有:①以二甲桠枫（DMSO）为溶剂的液体栓塞材料;②阳离子聚合物Eudragit-E;③HEMA和MMA共聚物;④温敏感栓塞材料。新型液态栓塞剂Onyx是次乙烯醇分子聚合物（EVOH）溶解于DMSO形成的简单混合体,其中加入了微粒化钽粉使其在X线下可视。当其与血液或任何水溶液接触时溶剂DMSO迅速挥发,EVOH结晶析出,象熔岩一样由内向外逐渐固化,最终形成一个含有坦粉的海绵状固体。根据EVOH和DMSO的不同配比,可制成不同浓度的ONYX,适用于不同疾病的治疗。适用于脑AVM的主要是Onyx18配方。其优点是不粘管,可以常时间缓慢注射,聚合性好,可在整个畸形血管团内充分弥散,不易漂入引流静脉导致堵塞,反流也比较容易控制。但实际应用中还存在很多问题。目前最常用的栓塞剂仍然是NBCA。其配置简单,栓塞作用持久,但因其具有快速凝固和不可控制性等特点,其使用具有一定的困难和风险,有较丰富临床经验者才能恰当地掌握浓度配置,注胶速度和确定拔管时机等,才能达到良好的效果。本研究主要利用GLUBRAN（NBCA-MS,2-甲基苯乙烯基-α-氰基丙烯酸异丁酯）胶即意大利胶对脑动静脉畸形进行血管内栓塞治疗。GLUBRAN（NBCA-MS）胶即意大利胶是由意大利GE公司生产的一种粘附性液体栓塞材料,其聚合时间由原来的15-40s延长到60-90s,为充分、均匀弥散栓塞脑AVM（动静脉畸形）提供了充分的宝贵的时间窗。从而避免了以往由于栓塞用胶过早聚合导致的微导管粘连出血的风险。为目前现在国内外正在推广应用的一种粘附性液体栓塞材料。目的:目前脑AVM的治疗手段颇多,主要包括显微外科手术、血管内栓塞治疗、立体定向放射治疗以及上述3种方法的综合运用等。治疗目的是完全闭塞或切除畸形血管团,恢复脑组织的正常血液循环,保护神经功能免受损害。治疗方案的的选择取决于畸形血管团的类型、部位、大小、血流动力学及患者临床状况和一般情况,做到个体化和综合化治疗。显微外科手术被认为是目前治疗脑AVM最有效的手段,手术时彻底切除畸形血管团即可完全消除畸形团破裂出血的风险。但并非所有的脑AVM患者均适合手术治疗,部分患者的手术风险较大,超过了自身破裂出血的危害。本课题为脑AVM的治疗选择一种创伤小,恢复快,治愈率高的方法,试验一种新的栓塞材料的临床效果。总结脑AVM病人临床资料特点,探讨血管内介入治疗的常见方法和栓塞技术要点,用意大利胶（GLUBRAN,NBCA-MS）对脑AVMs进行血管内栓塞治疗。初步总结GLUBRAN胶栓塞脑AVM的临床效果,并总结经验,提高手术操作技巧。分析介入治疗并发症的原因和处理方法,通过临床随访研究动静脉畸形复发的影响因素从而为脑动静脉畸形的血管内栓塞治疗积累一定的临床经验,提高脑动静脉畸形的临床治疗水平和效果。因此本研究的目的主要为有手术禁忌症或手术风险大的患者寻找一种安全、有效的治疗方法。材料和方法:对入院病人进行筛选,怀疑脑AVM的患者行全脑血管造影检查,确诊为脑AVM,且有手术禁忌症或手术难度大的患者行血管内栓塞治疗。并根据脑血管造影情况,对患者进行Spetzler-Martin分级,具体方法见表1-1。治疗采用意大利GEM公司生产的GLUBRAN（GLUBRAN）胶,以碘化油将GLUBRAN根据需要稀释为25-50%,并在DSA监视下对96例脑AVMs病人进行187次血管内栓塞治疗,通过栓塞前后患者症状的改善状况及脑动静脉畸形DSA造影的影像学改变以及并发症的分析,并进行为期3个月到2年的随访,以解畸形团消失与否;症状明显改善或消失;临床症状是否逐步恢复,随访6-12个月未见复发为标准,并恢复正常生活及工作者即视为痊愈。结果:96例患者采用不同浓度的GLUBRAN胶进行血管内栓塞治疗并进行临床随访研究,行CT或MRI检查,92例未再出现临床症状,症状好转3例,复发1例。其中44例单纯用GLUBRAN胶进行血管内栓塞的患者栓塞当时畸形团即完全消失,术后1-2年进行临床随访未见正症状复发。其余病例栓塞程度达90%以上。所有病例中共32例栓塞后行γ-刀放射治疗。对26例患者治疗后后1-2年行脑血管造影复查,畸形团完全消失21例。部分病例仍在跟踪治疗中。本研究采用多个独立样本非参数检验,对不同供血动脉和不同Spetzler-Martin分级对栓塞效果的影像进行统计分析,结果表明供血动脉数量和不同Spetzler-Martin分级对栓塞效果均有影响。供血动脉数量越多,栓塞效果越差,Spetzler-Martin分级越高,栓塞效果越差。结论:GLUBRAN聚合时间延长,在畸形血管团内弥散效果好、可控制性好,术后并发症少,是治疗脑动静脉畸形较为理想的栓塞材料。利用GLUBRAN栓塞脑AVM成功的技术关键是控制注射速度和容量。理想的NBCA注射速度是等于被栓塞畸形血管团内血流速度,理想的注射容量是使NBCA的用量等于畸形血管团的容积。因此,栓塞前获得准确的畸形血管团循环时间和容积具有重要价值。我们所采用的GLUBRAN由于延长了聚合时间到40s-60s,为控制注射速度和容量提供了宝贵的时间,从而提高治疗效果和治愈率。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 第一章 前言
• 1.脑AVM的分级及分型
• 2.脑AVMs的治疗
• 第二章 GLUBRAN（NBCA-MS）胶栓塞脑AVM的临床研究
• 1.引言
• 2.设备及材料
• 3.对象与方法
• 4 结果
• 5 讨论
• 6.附典型病例
• 全文小结
• 参考文献
• 附录
• 综述
• 攻读硕士学位期间的成果
• 致谢
• 统计学审稿证明