宫颈机能不全孕期治疗方法评价及其对妊娠结局的影响

论文摘要

宫颈机能不全（cervical insufficiency）是妊娠中期宫颈无痛性扩张导致复发性晚期流产和早产的主要病因之一,其发生率逐年增加,约为0.1-2%,在妊娠16至28周习惯性流产患者中占15%左右。一般于妊娠中期在无宫缩情况下出现病理性宫颈缩短、宫口扩张,进而流产或早产,娩出胎儿一般无异常。宫颈机能不全的病因目前尚未明确,分为结构性机能不全和功能性机能不全,包括先天性和后天性因素。该病诊断标准不一,目前国内外尚无公认的明确的诊断标准。诊断时间分为孕前诊断及孕期诊断,孕前诊断依据病史、子宫输卵管造影、宫腔镜检查等；孕期诊断依据病史,结合临床症状、阴道检查、B超检查。宫颈机能不全的治疗方法分为保守期待疗法和手术治疗。前者包括卧床休息、宫缩抑制剂、抗生素等。宫颈机能不全诊断的混乱造成了宫颈环扎术手术指征的不明确。宫颈环扎术根据手术路径不同,可分为经阴道宫颈环扎术和经腹宫颈环扎术。经阴道宫颈环扎术包括McDonald术和Shirodker术,一般在妊娠中期进行经阴道手术；经腹宫颈环扎术包括传统的开腹手术及腹腔镜下手术,一般在非妊娠期进行手术。根据手术时机不同,可分为择期宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术以及紧急宫颈环扎术。近年该病手术治疗率明显增加,但临床中存在诊断标准不一、手术指征宽松不一现象。国内关于宫颈机能不全的治疗方法及其疗效报道多为单个医院小样本的研究,或者单个影响因素的分析,缺乏大样本、多个因素分析的全面调查研究,不能全面准确反映我国宫颈机能不全治疗方法对妊娠结局的影响因素。[目的]本研究旨在通过对广州、深圳、中山、佛山、清远9家医院5年来诊断为宫颈机能不全患者的临床病例资料进行回顾性研究分析,评价孕期各种治疗方法对妊娠结局的影响,为进一步规范宫颈机能不全的诊疗方法提供临床依据。[材料和方法]1、资料收集回顾性调查2005.6-2010.5共5年南方医科大学南方医院、南方医科大学珠江医院、广州医学院第三附属医院、深圳市人民医院、清远市人民医院、深圳市妇幼保健院、佛山市妇幼保健院、中山市博爱医院、深圳市宝安区妇幼保健院共9家医院所有住院诊断为宫颈机能不全的病例共581例,术后未在原医院分娩的患者母婴结局通过电话随访获得,其中27人母婴结局失访,剩554例纳入本研究,平均年龄（29.45±4.56）岁,双胎妊娠72例,行宫颈环扎术357例,保守治疗197例。2、诊断标准所有宫颈机能不全的诊断于妊娠前或此次妊娠期根据病史、专科检查、超声检查确诊。早产、胎膜早破、产后出血、产褥感染、宫颈裂伤等诊断参照乐杰主编的第7版《妇产科学》。经查阅国内外相关文献,采用目前较常用的诊断标准作为修正诊断标准：（1）病史：反复中孕流产及早产史,无明显的宫缩而出现宫口开大、羊膜囊膨出而发生流产或早产；或有明显的宫颈损伤史,如宫颈锥切术史或严重的宫颈裂伤史；（2）非孕期检查：子宫输卵管造影、宫腔镜检查证实宫颈机能不全,或宫颈内口顺利通过8号Hegar扩张器；（3）妊娠中期检查：无明显宫缩情况下,阴道检查出现宫颈口开大2cm以上,宫颈缩短并软化；阴道B超检查出现宫颈管缩短至25mm以下或宫颈内口开大,呈漏斗状、羊膜囊膨出。3、方法通过对宫颈机能不全患者的病例收集和分析,了解宫颈机能不全的诊断、宫颈环扎术的手术孕周、手术指征、术后并发症等情况；比较修正诊断标准后宫颈环扎术的不同母儿结局；比较不同手术时机及手术指征对母儿结局的影响；探讨最佳手术孕周及手术指征。4、统计学处理应用统计软件SPSS13.0进行统计分析。在Excel2003进行制表和绘图；计量数据描述使用平均数和标准差表示,应用t检验进行统计分析；频数资料描述采用百分比（%）表示,使用卡方检验（或连续性较正卡方检验）；观察结果与影响因素之间的关系采用logistic回归分析。P<0.05表示差异有显著性。应用SPSS13.0统计软件绘制ROC曲线,寻求宫颈机能不全最适合的诊断标准和手术指征。[结果]1554例病例一般情况：最小年龄19岁,最大年龄45岁,平均年龄（29.45±4.56）岁,诊断明确组425例,诊断准确率为76.72%。双胎妊娠72例,行宫颈环扎术357例,其中择期宫颈环扎术136例,保守治疗197例。2554例宫颈机能不全孕妇手术治疗与保守治疗妊娠结局比较：手术治疗组足月分娩率、妊娠天数、新生儿存活率明显优于保守治疗组（分别为40.3%vs 23.4%、78.7%vs 64.1%及230.88±42.77天vs 210.77±49.84天）；晚期流产率明显低于保守治疗组（22.4%vs 40.1%）。3经修正诊断标准,诊断不明确129例。诊断不明确组手术治疗足月分娩率、早产率、晚期流产率、妊娠天数、新生儿体重及并发症较保守治疗均无统计学差异（P>0.05）。4经修正诊断标准,诊断明确425例,诊断明确率76.72%。诊断明确组手术治疗足月分娩率、妊娠天数、新生儿体重、新生儿存活率明显优于保守治疗（分别为44.7%vs 20.9%、233.48±42.11天vs 209.08±48.91天、2664.28±762.24g vs 2416.88±845.00g、79.4%vs 60.1%）,晚期流产率小于保守治疗（21.4%vs 41.1%）。5诊断明确组手术治疗与诊断不明确组手术治疗共357例。诊断明确组手术治疗足月分娩率明显优于诊断不明确组手术治疗（44.7%vs 28.4%）,早产率低于诊断不明确组手术治疗（34.0%vs 46.3%）。两组各并发症均无统计学差异。6宫颈环扎术在双胎妊娠患者中的意义：双胎妊娠手术治疗与保守治疗晚期流产率、妊娠天数、新生儿体重及各并发症均无统计学差异。7择期宫颈环扎术手术时间与母婴结局的关系：13-16周手术组较16周以上组及18周以下组较18周以上组在足月分娩率、早产率、晚期流产率、妊娠天数、新生儿平均体重及新生儿存活率方面均无统计学差异。8将不均衡因素以及是否手术作为自变量,以“分娩孕周分为足月、早产、流产”作为结局变量进行Multinomial Logistic分析。8.1诊断不明确组：年龄、中孕自然流产+早产次数、宫颈长度、医院级别及是否手术对分娩孕周“足月”均无显著性差异。8.2诊断明确组：对足月分娩有显著意义的变量为年龄、宫颈长度、内口宽度及是否手术。其中,实施手术及宫颈长度为延长孕周的保护因素。9宫颈环扎术的并发症9.1产后出血：双胎妊娠、分娩方式为剖宫产者出现产后出血分别明显高于单胎妊娠及阴道分娩组（P<0.05）；新生儿体重、是否行宫颈环扎术对产后出血无统计学意义（P>0.05）。9.2宫颈裂伤：手术者出现宫颈裂伤风险是未手术者的9.196倍。9.3胎膜早破：双胎妊娠出现胎膜早破风险明显高于单胎妊娠（P=0.044,OR=1.953）；是否行宫颈环扎术对胎膜早破无统计学意义（P=0.559,OR=0.854）。10探讨宫颈机能不全的诊断标准及手术指征对357例手术病例按分娩孕周分为“大于等于28周”组与“难免流产”组,根据中孕自然流产+早产次数及宫颈长度进行ROC曲线分析。结果显示中孕自然流产的曲线下面积为0.537,宫颈长度的曲线下面积为0.620。11就诊医院级别与妊娠结局：二级医院诊断明确252例,诊断不明确89例,诊断明确率73.90%；三级医院诊断明确173例,诊断不明确40例,诊断明确率81.22%,三级医院诊断明确率高于二级医院（T=3.933,P=0.047）。两组足月分娩率、早产率、晚期流产率、妊娠天数及新生儿体重均无统计学差异（P>0.05）[结论]1、宫颈机能不全的诊断及手术指征有待进一步规范。在严格掌握宫颈机能不全诊断标准的情况下,宫颈环扎术能有效改善妊娠结局；对诊断不明确患者实施宫颈环扎术,不能改善妊娠结局。2、双胎妊娠手术治疗与保守治疗的母婴结局无统计学差异；与宫颈环扎术相关并发症主要是宫颈裂伤。3、实施手术及宫颈长度为宫颈机能不全患者延长孕周的保护因素。4、择期宫颈环扎术选择不同手术孕周进行手术对妊娠结局无明显影响。

论文目录

• 摘要
• ABSTRACT
• 前言
• 材料与方法
• 结果
• 讨论
• 结论
• 全文小结
• 参考文献
• 本研究的不足之处及展望
• 综述
• 参考文献
• 硕士期间发表论文情况
• 致谢
• 统计学证明