舒平李丽(巴中市中心医院眼科636000)
【中图分类号】R776.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0089-02
【摘要】目的探讨不同白内障分级行手法小切口白内障摘出术的手术技巧与疗效。方法对105例128眼白内障患者行手法小切口白内障摘出联合人工晶状体植入术。根据晶状体核不同分级，I-II级核应用水劈核技术直接冲洗或吸出晶状体核及皮质；III-IV级核充分水分层仅留裸硬核后娩核，V级核的在隧道内劈核分次娩核。结果成功娩出晶状体核121眼，5眼经过扩大切口娩出，后囊破裂4眼，角膜水肿7眼，悬韧带断裂2眼,人工晶状体调入玻璃体1眼。术后7天视力：>0.05127眼,>0.3115眼,>0.582眼,>0.875眼,>1.032眼.结论手法小切口白内障摘出术根据晶状体核分级采用不同的手术技巧更为合理有效。
【关键词】小切口白内障晶状体核
白内障超声乳化吸出是目前最先进的白内障手术，由于设备昂贵，医生学习曲线长，技术水平要求高等特点，在基层医院难以普及，手法小切口无缝线非超声乳化白内障摘出人工晶状体植入手术同时具有超声乳化的小切口这一优点和囊外摘出的简便易行等优点。其效果可与超声乳化术相媲美[1]，白内障分级常常运用于白内障超声乳化吸出术，也可以运用于手法小切口白内障摘出术，根据晶状体核分级采用不同的手术方式及技巧，我院于2011年9月至2012年3月,对105例128眼白内障根据白内障分级分别予以不同的手术技巧，取得了良好的效果,现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
我院于2011年9月至2012年3月,我院对105例128眼白内障，男45例52眼，女60例76眼，年龄最小13岁，最大88岁，平均年龄56.25±1.24岁。术前视力光感到0.3。
1.2晶状体硬度分级
白内障晶状体分级根据Emery及Little晶状体硬度分级标准[3]，根据裂隙灯检查结果，对其核颜色进行判断而进行分级，分Ⅰ—Ⅴ级，Ⅰ级核：晶状体核透明或灰白；Ⅱ级核：晶状体核灰或灰黄，Ⅲ级核：晶状体核黄或淡棕，Ⅳ级核：晶状体核深黄或琥珀，Ⅴ级核：晶状体核棕褐或黑色。
I-II级核：66眼，III-IV级核：54眼，V级核：8眼。
1.3手术方法
1.3.1术前准备
术前常规检查（血常规、肝肾功、血糖、血凝、胸片，心电图），裂隙灯检查角膜及晶状体分级，眼部AB超及人工晶状体测量。
1.3.2麻醉
配合的病人采用0.4%奥布卡因表面麻醉或和1%利多卡因结膜下浸润麻醉，对于小儿及不配合者采用全身麻醉。
1.3.3手术方法
于11-1点角巩膜缘切开结膜，暴露巩膜，在角巩膜缘后1mm做反眉弓切口，切口弦长5.5mm，弧120°1/2板层巩膜隧道切口，内口约大于外口，连续环形撕囊，囊口大约5.5—6.5mm。
白内障分级I—II级核，彻底水分离，用冲洗针头插入晶状体核心，注水碎核，压住切口后唇，使切口鱼口样张开，利用水压将晶状体核体冲洗出切口。
白内障分级III—IV级核，彻底地水分离后，在晶状体前表面将冲洗针头插入软核，到不能再插入核时表示到了硬核表面，这时注水，彻底水分层，压住切口后唇，冲洗出晶状体前表面软核及皮质，裸露出硬核表面，再用透明质酸钠注入软核与硬核之间，用2个劈核钩双手法将硬核体旋出软核壳及囊袋，在晶状体硬核前后面注入透明质酸钠以保护角膜内皮及后囊，注水试娩核器伸入核体后，向外带出硬核体在内口卡住，向前房内注水以增加前房压力，稍稍用力向切口外拖拉，娩出晶状体核，用冲洗针头压住切口后唇，使切口鱼口样张开，利用水压将晶状体软核壳冲洗出。
如果白内障分级V级核，扩大隧道切口内口到7—9mm，环形撕囊直径要达6.5mm，充分水分离及水分层，2个劈核钩双手法将硬核体囊袋，在晶状体前后面注入透明质酸钠保护角膜内皮及后囊，利用娩核将核体缓慢拖到隧道内，向上后用力将核劈开1/3—1/2脱出隧道，剩余的1/2—2/3晶状体核推回前房，再次在晶状体核前后注入透明质酸钠保护角膜内皮及后囊，旋转晶状体核90°，将剩余的晶状体核娩出，对于特硬核无法劈开时，扩大外口到6.5mm—7mm，娩出晶状体核。
注吸抽出晶状体皮质，注入透明质酸钠于囊袋内，植入PMMA硬性人工晶状体于囊袋内，注吸抽吸透明质酸钠，形成前房，巩膜隧道切口一般不缝合，如果有漏水或扩大隧道外切口的缝合1—2针，热凝粘合结膜切口，妥布霉素地塞米松眼高巴扎术眼。
1.3.4术后处理
口服抗生素三天，术后第一天开放滴眼，滴妥布霉素地塞米松滴眼液Qid。
2结果
2.1术后7天视力
视力>0.05127眼,视力>0.3115眼,视力>0.582眼,视力>0.875眼,视力>1.032眼。
2.2娩核情况及并发症
成功娩出晶状体核121眼，5眼经过扩大切口娩出，后囊破裂4眼，角膜水肿7眼，悬韧带断裂2眼,人工晶状体调入玻璃体1眼，进行玻切加人工晶状体复位后视力0.8。
3讨论
白内障超声乳化吸出是目前主流，但是在基层医院难以普及，2008年全国白内障手术数量达到79.8万例，而非超声乳化白内障手术就占大约40%[4],因此，手法小切口白内障摘出术在基层医院乃是主流，怎样使白内障切口最小，减少角膜散光，劈核是比较流行的方法[5—10]，那些需要劈核，怎么劈核，个人认为，劈核的方式要根据晶状体硬度实施不同的劈核，采用不同的手术技巧。具体如下：
对于I—II级核，可以根据病人选择的不一样的人工晶状体做不一样的手术切口，如果植入硬性人工晶状体，在角巩膜后1mm做反眉弓切口，切口弦长5.5mm，弧120°1/2板层巩膜隧道切口，内口约大于外口，连续环形撕囊，囊口大约5.5mm，彻底水分离，用冲洗针头压住切口后唇，使切口鱼口样张开，利用水压将晶状体核体冲洗出切口，清除残余皮质，植入人工晶状体与囊袋内。如果植入折叠人工晶状体，在角巩膜后1mm做反眉弓切口，切口弦长3.5mm，弧180°1/2板层巩膜隧道切口，内口约大于外口，其余的步骤相同。如果是Ⅰ级核，还可以透明角膜切口，抽吸晶状体及其皮质，植入折叠人工晶状体。
如果白内障分级III—IV级核，检查其中心硬核的大小，一般切口做到5.5mm，弧120°1/2板层巩膜隧道切口，内口大于外口，如果核越大，内口就做的越大，扩大隧道切口内口到7—9mm，一般晶状体核最硬的是最中心，越往外则越软，只要晶状体核在内口卡主，注水试娩核器可以向前房内注水以增加前房压力，稍稍用力向切口外拖拉，晶状体就非常顺利的娩出，充分彻底地水分离，在III—IV级核，水分层至关重要，充分的水分层有利于把晶状体硬核和软核分开，缩小晶状体核，这样可以缩小切口长度，具体方法是：充分彻底地水分离后，在晶状体前表面将冲洗针头插入软核，到不能再插入核时表示到了硬核表面，这时注水，彻底水分层，压住切口后唇，冲洗出晶状体前表面软核及皮质，裸露出硬核表面，再用透明质酸钠注入软核与硬核之间，用2个劈核钩双手法将硬核体旋出软核壳及囊袋，在晶状体硬核前后面注入透明质酸钠以保护角膜内皮及后囊，注水试娩核器伸入核体后，向外带出硬核体在内口卡住，向前房内注水以增加前房压力，稍稍用力向切口外拖拉，晶状体就非常顺利的娩出，用冲洗针头压住切口后唇，使切口鱼口样张开，利用水压将晶状体软核壳冲洗出切口，清除残余皮质，植入人工晶状体与囊袋内。
如果白内障分级V级核，扩大隧道切口内口到7—9mm，环形撕囊直径要达6.5mm，如果撕囊口太小，可能出现晶状体悬韧带断裂，后囊破裂等并发症，充分水分离及水分层，2个劈核钩双手法将硬核体囊袋，在晶状体前后面注入透明质酸钠保护角膜内皮及后囊，利用娩核器插入晶状体后面，劈核钩在晶状体前面，将晶状体抱住往隧道内拉，当赤道部进入隧道内口时，向上后用力将核劈开1/3—1/2脱出隧道，剩余的1/2—2/3晶状体核推回前房，再次在晶状体核前后注入透明质酸钠保护角膜内皮及后囊，旋转晶状体核90°，将剩余的晶状体核娩出。对于特硬核无法劈开时，扩大外口到6.5mm—7mm，娩出晶状体核。
南京鼓楼医院李一壮认为，Ⅲ级硬度及其以下的晶状体核都可以实施水劈核技术[1]，因为晶状体核在Ⅲ级及其以下都非常软，常常见于后囊浑浊的白内障或皮质型白内障，注水冲洗针头可以插入晶状体核中心，注入水可以把晶状体分碎，冲洗出晶状体及其皮质。但是晶状体核在部分Ⅲ核及Ⅳ核，部分Ⅴ级核，其中央的核体最硬，越往周边，其核体越软，在这部分白内障手术时，水分离后，将冲洗针头尽可能插入晶状体皮质及其软核，到了硬核不能再插入时，注入水将软核与硬核分离开来，冲洗出晶状体前面皮质及其前面的软核壳，用透明质酸钠分离，是硬核核软核分离，这样有效的减小晶状体核核体，如果核在6mm以下，隧道外切口在5.5mm植入直径为5.5mm的硬人工晶状体时，无需劈核，人工遇到大而硬的晶状体核时，不能从5.5mm的隧道切口娩出时，需要劈核，通常为Ⅴ级核，这种晶状体核非常硬，在前房内劈核可能在前房内晃动，损伤角膜内皮，在隧道内，将晶状体核卡主在隧道内切口，它不能摆动，很容易把晶状体核劈开，这样比较安全。对于部分Ⅴ级核，核体非常硬，无法劈核，需要扩大隧道内外切口，不要勉强劈核，术后常常出现角膜水肿，角膜内皮失代偿。
撕囊口大小，标准要求前囊膜边缘全覆盖，植入5.5mm的硬人工晶状体，在Ⅳ级核及其以下的白内障，做5.5mm的撕囊是可以把晶状体核娩出囊袋，Ⅴ级晶状体核，要求撕囊要大一些，一般要求6.5mm左右，如果小了，可能造成悬韧带断裂或后囊破裂等并发症。
小切口白内障手术在基层医院非常实用，根据晶状体核分级采用不同的手术技巧更为合理有效。值得在我们基层医院推广。
参考文献
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