廖志妹
（广西桂林市中西医结合医院541002）
【摘要】目的探讨结直肠癌并梗阻的临床护理。方法回顾对32例直结肠癌并梗阻患者术前术后护理及预防并发症的方法，术后保持引流通畅，加强营养，应用有效抗生素抗感染。结果2例切口感染裂开，1例肺部感染，1例吻合口漏，均愈合出院。结论精心护理可减少并发症，提高患者舒适度，提高治愈率，从而提高患者满意度。
【关键词】结直肠癌梗阻术中结肠灌洗护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）09-0321-02
结直肠癌是消化道恶性肿瘤之一，早期多无症状，急性梗阻多处于中、晚期，发病急，病情重，是临床常见的外科急腹症，梗阻以上肠管扩张，肠壁变薄，容易发生缺血、坏死、穿孔引起粪性腹膜炎，中毒性休克等严重并发症而死亡。我科2011年9月～2013年3月收治32例结直肠癌梗阻患者，效果良好，现将护理体会介绍如下。
1.资料与方法
1.1临床资料本组32例，男18例，女14例，年龄42～79岁，平均年龄61岁，其中结肠癌19例，直肠癌13例。病理诊断：高分化腺癌14例，中分化腺癌10例，低分化腺癌5例，粘液腺癌3例。患者表情痛苦，腹痛腹胀，肛门停止排气排便，腹部压痛，腹立位片提示肠梗阻。
1.2治疗方法入院后对不全肠梗阻患者给予流质饮食，口服缓泻剂，观察腹部及肛门排气排便情况；完全肠梗阻患者予禁食，胃肠减压，静脉补充水电解质，积极完善各项术前检查，处理并存疾病。2例结肠癌出现急性腹膜炎、肿瘤破溃穿孔急诊剖腹探查术，30例经24h～72h保守治疗后患者病情无缓解，甚至加重，做好术前各项准备，在硬外麻或全麻下行手术治疗。手术方式：17例结肠癌行根治性切除，其中2例横结肠造口；13例直肠癌9例行Dixon术，4例行Miles术。肠梗阻患者结肠肠管粪便多，为了减少手术野的污染，减轻肠管张力，便于手术吻合，行术中结肠灌洗［1］。将游离的结肠肠管距肿瘤约15cm处剪断肠管，自上段小肠向结肠断口依次推挤，将肠腔积粪排尽后，再从盲肠末端插管并连接输液管，灌入生理盐水3000～5000ml，这样生理盐水经升结肠、横结肠流入污物桶，待灌洗液清亮，再灌入含0.5%甲硝唑200ml的生理盐水1000ml，肠腔清洁后消毒修整吻合。
2.护理
2.1心理护理患者及家属由于疾病突发，不知所措，常有恐惧、烦躁、焦虑心理，多与患者沟通交流，给予讲解相关知识，解答疑问，讲解胃肠减压的目的及手术必要性，介绍同病种成功救治病例，消除顾虑，鼓励患者积极配合治疗，战胜疾病的信心。
2.2病情观察严密监测生命体征、腹部情况，对病情进行动态观察。肠梗阻类型会发生变化，警惕绞窄性肠梗阻的发生。观察腹痛腹胀有无缓解或加剧、肛门有无排便排气，注意体温、血压变化，有无发热、脉搏细数、血压下降等肠穿孔引起腹膜炎中毒性休克征象。术后予床边心电监护和血氧饱和度监测，监测中心静脉压及电解质、血糖的变化，如有异常及时调整药物和剂量。
2.3保持引流管通畅，保证有效引流患者由于肠梗阻，胃肠内有较多的食物残渣，胃管选内径较大的型号，持续胃肠减压期间，保持胃管通畅，若胃液少，患者有呕吐现象，注意胃管有无堵塞，可用生理盐水冲洗胃管，必要时予重插胃管；腹腔/骶前引流管、肛门排气管每2小时挤压1次，防止血凝块堵塞管道；留置尿管患者有腹胀、膀胱区胀痛，注意尿管有无折叠、扭曲、夹闭、脱出，亦或是尿管位置不当，刺激膀胱三角区及尿道内口引起。注意观察各引流管引出液的量、颜色和性质并记录。
2.4术后出血患者因是恶性肿瘤，遵循无瘤原则，手术创伤大，加之患者有基础疾病如髙血压、心脏病，肠梗阻之前可能或术后须用扩管活血药，及手术缝合不牢，均可引起出血。多发生在术后24h内，严密观察腹腔/骶前引流管引流液性质、颜色、量，切口敷料渗血情况，若引流量突然增多、颜色加深，提示出血的可能，立即查找原因，及时处理。
2.5保持呼吸道通畅术前戒烟，训练患者深呼吸；术后给予持续吸氧6h以上，提高血氧饱和度；平卧6h后取半卧位，鼓励并指导病人有效咳嗽排痰，保持口腔清洁，避免细菌滋生导致肺部感染。1例肺部感染，根据痰培养结果选用敏感抗生素，4d病情得以控制。
2.6营养缺乏、水电解质失调多数结直肠癌并肠梗阻患者常合并贫血、低蛋白血症、电解质代谢紊乱，影响伤口愈合及患者康复，甚至危及患者生命。肠外营养，补充人体必需氨基酸、脂肪、电解质、微量元素等。定期抽血查血电解质、肝肾功能，根据检测结果随时调整药物及输液量、输液速度。肠功能恢复后鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，少食多餐，促进机体恢复。
2.7预防感染由于患者病情急，无法给肠道做充分准备，术前因梗阻摄入量不足，营养差，梗阻后肠道粪便多、含菌量高，加之手术创伤，患者抵抗力下降，易并发感染。手术前后合理应用抗生素，各项操作严格遵守无菌原则；深静脉置管处贴膜每周更换2次，如局部有渗液、渗血、汗液浸湿及时更换；留置尿管期间尿道口用碘伏消毒每日2次；胃肠减压期间给予口腔护理每日2次；教会患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽时按住腹部切口预防切口疼痛，雾化吸入每日2次，叩背排痰；换药顺序先换腹部、骶前切口后换肠造口；糖尿病患者控制血糖在理想范围。其中有2例发生切口裂开，加强换药治疗痊愈。
2.8吻合口漏由于肠梗阻肠道聚集粪便多，使肠壁水肿张力大、变薄、供血差，组织变脆，吻合后易撕裂[2]，发生吻合口漏。常发生于术后7d内。腹腔引流管有粪便引出、腹痛、发热，提示有肠漏。本组1例患者术后第4d出现腹部胀痛、腹腔引流管引流液增多、浑浊，发热体温高达39℃，诊断为肠漏。给予冲洗引流管，应用生长抑素抑制消化液分泌，腹腔引流液做药敏试验，更换敏感抗生素，加强营养，治愈出院。
2.9造口护理观察造口血运及排气排便情况，正常造口肠管黏膜为红色，湿润、有光泽，注意观察肠造口有无坏死、回缩、脱出等并发症，讲解并教会患者及家属做好造口护理及更换造口袋的方法及注意事项。
2.10活动指导鼓励患者床上做四肢的屈伸、抓举动作，术后4-5天，病情允许，尽早下床活动，以促进胃肠蠕动，预防肠粘连、血栓形成及坠积性肺炎的发生。
3.讨论
结直肠癌并发肠梗阻患者常伴有营养不良，梗阻肠管管壁水肿、变薄，血运差，吻合后易撕裂；梗阻肠管积聚粪便多，细菌多，易发生感染，影响吻合口愈合甚至肠漏的发生。术前术后有效抗生素的合理使用，术中结肠灌洗，以清除肠道粪便，减少肠道细菌数量，减少感染机会，减轻肠管张力。术后全胃肠外营养，改善全身营养状况；保持留置各管引流通畅；严密观察病情，及时处理并发症，精心治疗护理，均愈合出院。
参考文献
[1]龙凌坤，朱小宝，宋永攀.术中结肠灌洗在梗阻性直结肠癌的应用[J].结直肠肛门外科，2012,18（4）：239～240.
[2]何纯刚，黄沁园，吴鸿根.直肠癌保肛术后吻合口漏的影响因素分析[J].结直肠肛门外科，2012，18（4）：219～221.