温丽贞王超英杨水花刘毅娟黄秀碧（福建医科大学附属漳州市医院363000）
【摘要】目的探讨枸橼酸抗凝在连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗中的应用与护理。方法14例患者共进行CVVH治疗34例次。将4%枸橼酸钠置换液前稀释输入，速度为2000ml/h或3000ml/h。用静脉推注泵将10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁从外周静脉或滤器静脉端输入。分别于治疗前及治疗后4、8、12h测定患者血清电解质、血气分析、凝血功能，并密切观察患者病情变化，测定治疗后滤器容积。结果共进行CVVH治疗34例次，每次治疗时间10-28小时，平均15.60±6.51h；30例次未更换滤器完成治疗，治疗后滤器容积（97.19±2.75）ml，均大于原有容积的80%；滤器使用寿命平均14.79±5.98h。14例患者治疗过程中未出现出血并发症或原有出血加剧。结论认为建立通畅的血管通路和合理使用抗凝是治疗顺利进行的前提，钙剂的输入部位应从外周静脉泵入，延长了血滤器的使用寿命，治疗过程中的监测和护理是治疗成功的保证。
【关键词】枸橼酸抗凝连续静脉-静脉血液滤过护理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0014-02
局部枸橼酸抗凝应用于危重患者连续性血液净化的安全性和有效性目前已得到临床证实[1]。我院自2007年4月以来对高危出血患者应用枸橼酸抗凝进行连续性静脉—静脉血液滤过治疗，取得了较好的治疗效果，现总结如下：
1资料与方法
1.1病例选择
14例患者均因创伤或手术后存在活动性出血而为肝素使用禁忌症。男性10例、女性4例、年龄22-84岁，平均55.64±22.47岁。其中单纯急性肾功能衰竭（ARF）4例、多脏器功能障碍综合征（MODS）5例、顽固性心衰3例、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）1例、尿毒症1例。根据患者病情行CVVH治疗10-36小时,共34例次。
1.2仪器与材料
采用美国百特公司BM25或Accuras床边血液滤过机及配套管路、费森尤斯公司AV600血滤器（血室容积115ML）。
1.3方法
（1）用箭牌透析用双腔导管（美国Arrow公司）（11.5F×16cm）行深静脉（颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉）穿刺置管后建立血管通路，血流量为200ml/min。
（2）置换液：置换液根据医嘱配置，分为A液和B液，A液含生理盐水、5%葡萄糖、碱基（包括4%枸橼酸钠和5%碳酸氢钠）、灭菌注射用水。4％枸橼酸钠的输入剂量为：体重<50公斤体重的患者150ml/h，50-65公斤体重的患者4％枸橼酸钠170ml/h，体重>65公斤体重的患者输入4％枸橼酸钠190ml/h。置换液A前稀释输入（从动脉壶处输入），输入速度为2000ml/h（置换液配方1）或3000ml/h。可根据患者病情需要在置换液A中加入适量的氯化钾。B液含10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁，从外周静脉或体外循环静脉端用推注泵输。
（3）治疗方式均为CVVH。
（4）治疗后用明泰克Renatron透析器复用机重新测定血滤器的中空纤维容积并记录。
1.4对凝血功能的影响
枸橼酸抗凝对凝血功能的影响见表1。结果表明输入枸橼酸后PT与治疗前对比，存在差异。第4、8小时的PT与治疗前对比无显著性差别。第12小时的PT与治疗前对比差异有显著性（P=0.033）。输入枸橼酸后APTT、TT、FIB与治疗前对比，无显著性差异。
表1简化枸橼酸钠抗凝对凝血功能的影响
1.5对电解质、酸碱平衡的影响
治疗中监测动脉端离子钙、总钙、镁离子、PH值、剩余碱（BE），见表2。
表2简化枸橼酸钠抗凝对电解质、酸碱平衡的影响
以治疗前动脉端总钙浓度为对照组，与第4、8、12小时动脉端总钙浓度进行两两比较，P值分别为：0.871、0.025、0.000。
2护理
2.1首先要建立通畅的血管通路，提供充足的血流量，是治疗成功的保证，尤其是枸橼酸抗凝，血泵的停顿将直接导致枸橼酸抗凝暂时中止[2][3]。因此，应及时排除故障，保证血流通畅。
2.2治疗过程中持续进行心电监护、血氧饱和度监测、静脉压监测、跨膜压监测，每小时测血压、脉搏、心率一次、并做好记录。观察患者神志、脸色、有无不适，有否出现活动性出血或原有出血加重，如鼻腔、口腔、消化道、穿刺点等部位出血情况，并记录患者的病情变化。
2.3治疗前动脉端抽血测定血气分析、凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）、电解质、肌酐、尿素氮。治疗中每4小时滤器动脉端/滤器静脉端抽血化验复查一次。与治疗前对比，如动脉端Ca2+浓度每下降0.1mmol/L，置换液BCa2+输入速度提高0.5mmol/h。如动脉端Ca2+下降同时伴血PH值下降、剩余碱负值增加，置换液BCa2+输入速度提高0.5mmol/h，同时降低4％枸橼酸钠的输入速度20ml/h。静脉端Ca2+目标值0.25-0.50mmol/l。有3例次在治疗结束前（治疗后12小时），出现高钙血症，报告医生，因治疗已经结束患者无高钙的临床表现，未予处理，密切观察。均在12小时内钙离子浓度恢复正常。
2.4体外循环凝血的观察
治疗过程中应严密观察血滤器和静脉壶的凝血情况。保持合适的静脉壶血液面，对预防体外循环凝血有一定作用。建议静脉壶的血液平面保持2/3水平。重点是对静脉压和跨膜压的观察。如果血滤器颜色变黑，跨膜压缓慢增加，可增加输入4%枸橼酸的速度，每小时20mL。有4例患者在治疗过程中发生凝血，均首先出现静脉壶内明显的血栓形成，继之静脉压、跨膜压均升高，滤器及管路凝血。分析原因与钙剂输入部位有关。当钙剂输入部位为血液静脉壶时，静脉壶至静脉端入口的这部分的管路由于钙剂补充而凝血状态恢复正常，同时由于静脉壶的血液缓慢，导致此部位血栓形成，最终导致滤器凝血。所以我们将钙剂的输入部位改用静推泵从外周静脉泵入，静脉壶凝血状况明显改善，延长了血滤器的使用寿命。
2.5并发症的预防及护理
枸橼酸抗凝的主要并发症有高钙或低钙血症、高钠血症、碱中毒及低镁或高镁血症。护理时要注意观察患者有口周、颜面麻木现象、有无手足抽搐等症状。其原因可能是补钙不足或枸橼酸在人体内蓄积所致。如发现有上述症状，应立即通知医生及时处理。当管路和滤器堵塞需要更换时，则需要暂停使用静脉泵钙剂，避免出现不良反应。
2.6准确记录出入量：计算入量时要把置换液B液的量一并计为入量，根据全天入量设定超滤量。
2.7避免空气进入循环血路：血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一。在冲洗滤器、管路时应尽量避免和减少人为的空气进入，体外循环管路的预冲过程要连续、充分、尽可能排尽管路及滤器中的气泡。
3结果
3.1滤器使用寿命
30例次未更换滤器至完成治疗，治疗后重新测定滤器的容积，所有的滤器的容积均大于原有容积的80%，平均容积为97.19±2.75ml。治疗时间10-28小时，平均15.60±6.51小时。滤器使用寿命6-28小时，平均14.79±5.98小时。
3.2安全性及转归
14例患者治疗过程中未出现出血并发症或原有出血加剧。1例低氧血症患者因严重低钙血症（钙离子浓度0.21mmol/l）伴代谢性酸中毒，停止枸橼酸钠抗凝。有3例次在治疗结束前（治疗后12小时），出现高钙血症，因治疗已经结束患者无高钙的临床表现，未予处理，密切观察。均在12小时内钙离子浓度恢复正常。治疗33例次未发现患者出现口周麻木、手足搐愵、心律失常等低钙的表现。
参考文献
[1]龚德华，季大玺，徐斌等.在严重出血倾向重危患者应用枸橼酸抗凝进行连续性静脉-静脉血液滤过治疗[J].肾脏病与透析移植杂志，2002，11:510-514.
[2]周莉，米绪华，唐万欣等.低分子肝素抗凝、枸橼酸钠抗凝和无抗凝剂技术在危重病患者实施连续性静脉-静脉血液虑过中的应用[J].中国血液净化，2007，6﹙10﹚：567.
[3]邵建军，杨珊，杜翔等.改良连续静脉-静脉血液虑过中局部枸橼酸钠抗凝的应用[J].护理学杂志，2006,7﹙3﹚:298.