第四军医大学唐都医院710038
[中图分类号]R515.2[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）04-343-01
前颅窝底硬脑膜动静脉瘘（duralarteriovenousfistulas，DAVFs）约占颅内DAVF的5％，是DAVF的一种特殊亚型，但颅内出血发生率高。与颅内动静瘘总体出血率为15％相比，前颅窝底硬脑膜动静脉瘘出血发生率80％～90％[1－4]。针对以上特点，我们中心对此类患者尤为重视，详细制定治疗方案和护理方案，取得了满意效果，现将我们在护理方面做法介绍如下。
1对象与方法
1.1一般资料
2007年4月至2011年3月，我科经血管内治疗前颅窝底DAVF6例，男性5例，女性1例，年龄为8～57岁。5例患者以突发头痛并自发性颅内出血起病，头部CT检查显示脑额叶实质内出血。1例以癫痫大发作起病[1]，头部MRA提示颅前窝底DAVF。6例患者均经脑血管造影检查，根据Cognard分型[3]，CognardⅣ型5例，皮层静脉引流伴静脉瘤样扩张。CognardⅢ型1例，有皮层静脉引流。
1.2治疗方法
所有血管内治疗过程都是在全身麻醉下进行。如果存在硬脑膜中动脉前支供血并能插入导管，我们就选择经动脉途经。在全身麻醉下，采用Seldinger技术穿刺股动脉，置人6F动脉鞘，将6F导引导管置于颈内动脉，在路图下以微导丝配合微导管进入硬脑膜中动脉前支，一旦微导管头端到达距瘘口约5mm处，就用Onyx-18进行栓塞病变。在路图下不断观察Onyx-18弥散方向，评估栓塞情况，防止Onyx-18逆流进入眼动脉或视网膜中央动脉导致失明。当Onyx-18胶在瘘口处充分弥散并进入引流静脉后停止注射，拔出微导管。
1.3结果
血管内治疗后，所有患者均获得了解剖学治愈。本组所有病人都进行了临床和脑血管血管造影的随访。术后随访6～12个月，所有病例无再出血、癫痫发作，恢复正常生活和工作，脑血管造影检查均未见瘘口显影。
2.护理
2．1栓塞前的护理
2．1．1术前访视对患者的一般情况、既往病史、心理状况进行评估，并通过交流让患者了解治疗的简单治疗过程；术前训练患者床上排便，避免术后便泌及尿潴留。
2．1．2术前准备（1）做好心理护理以消除患者的忧虑、恐惧情绪；（2）术前12h禁食，6h禁水；（3）仔细核对患者信息，填写介入治疗术前护理记录单；（4）备好术中可能使用的器械、材料和药品及抢救设备，如麻醉机、心电监护仪、氧气、吸引器、除颤仪、气管插管等；（4）连接心电监护仪和氧饱和度监测仪，建立静脉通道；（5）观察患者意识、瞳孔、血压、呼吸、肢体活动、皮肤、肌力及足背动脉搏动情况，以便观察对照[5]。
2．2栓塞中的护理
2．2．1全身肝素化穿刺成功后，立即予以全身肝素化，首次肝素用量按每公斤体重1mg肝素量的2／3静脉注入。例如体重60mg，则需要肝素40mg，1h后减半量静脉注入，以后每小时按照总量的一半追加，直至手术结束。护士应准确纪录肝素注入的时间和量，随时注意介入过程中有无凝块出现，必要时可酌情追加肝素量。定时监测活化凝血时间（activatedclottingtime，ACT），使整个介入治疗过程中ACT维持在250～300s。
2．2．2Onyx胶配置将Onyx胶放入专用机器上震荡30分钟以上，冬季需将ONYX加热后再进行震荡。
2．2．3Onyx胶注射二甲基亚砜（DMSO）是Onyx的溶剂，有潜在的心脏毒性，其进人体内的速度应缓慢，要求将DMSO推出Marathon微导管的时间在90S以上，此时护士应注意计时，同时观察患者是否出现DMSO所致的心电图异常[5}。
2．2．4并发症的观察
2．2．4．1脑血管痉挛，栓塞治疗过程中由于反复操作及栓塞以及造影剂对血管壁的刺激，可能诱发脑血管痉挛。本组患者均在术中使用尼莫通注射液，经微泵以5～10ml／h
缓慢注人；若血管痉挛较为严重，可经微导管注射罂粟碱，罂粟碱30mg在注射前应用生理盐水稀释到30ml然后从微导管缓慢注入.
2．3．4．2误栓由于颅内外动脉间存在交通支（危险吻合），栓塞剂易误入交通支，因此在栓塞时要掌握栓塞剂的注射剂量和速度，以防误栓。护士应密切观察患者生命体征的变化。术后严密观察患者吞咽、发音、视力及肢体活动情况，及早发现有无特殊不适症状。如有异常及时报告主管医生，给予对症处理。
2．3．4．3造影剂过敏发现患者面色潮红、恶心、呕吐、头痛、血压下降、呼吸困难、惊厥、休克和昏迷时，应考虑过敏反应，同时迅速进行抗过敏治疗。
2．4治疗后护理
2．4．1出血倾向，由于术中患者给予大剂量的肝素，术后有出血的潜在危险，如出现颅内出血，应立即中和肝素，须准确计算出体内剩余的肝素总量，针对总量进行全部中和。通常按照1mg鱼精蛋白中和1mg肝素的比例进行中和。
2．4．2穿刺点的护理为防止局部血肿形成，穿刺部位加压包扎24h，穿刺侧下肢制动6--8小时，沙袋压迫穿刺点6--8小时。如鞘未拔出者，应用无菌薄膜固定并制动，防止鞘脱落和穿刺部位感染。
2．4．3皮肤护理介人治疗通常需要4～5h，期间患者处于全麻状态，长时间不能变换体位，皮肤易发红或者出现压疮。术前应用软垫；术后仔细检查皮肤情况，与病房护士做好交接班。
3总结
随着血管内治疗技术的进步，经动脉入路栓塞前颅窝底硬脑膜动静脉瘘被广泛地采用，其安全性和有效性得到认可，在我们中心，此类患者都得到了及时诊断及治疗，特别从护理上我们重视患者术前心理辅导及体位训练，提前准备好术中用药及急救器材，术中严密观察生命体征变化，术后认真观察病情变化，加强穿刺部位的护理及并发症的预防，严格交接班制度，医护紧密配合，确保了患者安全，有效的降低了出血率及并发症的发生。
参考文献：
[1]AgidR，TerbruggeK，RodeschG，eta1.Managementstrategiesforanteriorcranialfossa（ethmoida1）duralarteriovenousfistulaswithanemphasisonendovasculartreatment[J]．JNeurosurg，2009，110（1）：79-84．
[2]DeshmukhVR，ChangS，AlbuquerqueFC，etal.Bilateralethmoidalduralarteriovenousfistulae：apreviouslyunreportedentity：casereport[J].Neurosurgery，2005，57：E809．
[3]CognardC，GobinYP，PierotL，etal.Cerebralduralarteriovenousfistulas：clinicalandangiographiccorrelationwitharevisedclassificationofvenousdrainage[J].Radiology，1995，194：671．
[4]许奕，刘建民，洪波，等．前颅窝底硬脑膜动静脉瘘的外科治疗[J]．中华神经外科杂志，2008，24（6）：458-460．
[5]奚娟，马玉刚，毛燕君，等．采用ONYX胶经动脉栓塞治疗颅内硬脑膜动静脉瘘的护理[J]．解放军护理杂志，2007，24（10）：62-63．
作者简介：刘红娟护师工作单位第四军医大学唐都医院