（常州市第二人民医院阳湖ICU江苏常州213000）
【摘要】目的：研究新型镇痛药物对于ICU内患者胃残留量（Gastricresidualvolumes；GRV）的影响。方法：采用单中心回顾性对照研究方法，选择收集2014年1月至2017年1月本院收治的危重患者。最终入选瑞芬太尼组35例，布托啡诺组各61例，地佐辛组63例，镇痛药物均采用静脉泵入。营养方案，根据患者胃肠道功能评级，制定营养方案，观察指标为每隔4小时予以抽取GRV，大于200ml，为阳性病例；记录患者鼻饲营养液能量达到85kJ-104kJ/kg所需天数。连续变量数据以均数±标准差（x-±s）表示，两样本均数比较采用t检验，两个及多个样本率的比较均采用χ2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。结果：瑞芬太尼组35例，布托啡诺组各61例，地佐辛组63例，每两组患者性别、年龄、体质量及APACHEⅡ评分差异均无统计学意义（均P＞0.01），在患者发生胃残留量过多的发生率比较中，瑞芬太尼组的胃残留过多的阳性发生率对比布托啡诺组（P=0.000）以及地佐辛组（P=0.000）均有统计学差异，而在胃残留量比较中，瑞芬太尼组仅和布托啡诺组有差异（P=0.006）。在营养达标时间对比中，瑞芬太尼组对于布托啡诺组（P=0.003）以及地佐辛组（P=0.001）均有统计学差异。结论：瑞芬太尼在镇痛使用中，相对于布托啡诺及地佐辛，对胃残留量影响更小，营养达标所需时间更短。
【关键词】瑞芬太尼；布托啡诺；地佐辛；镇痛；胃残留流量；阿片受体；危重症
【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）30-0378-03
危重症患者病情复杂多变，镇痛和镇静治疗能够降低患者氧耗与器官代谢应激，调节氧供与氧耗平衡，保护器官功能，在ICU治疗中占有举足轻重的地位[1-2]。但镇痛、镇静治疗也带来了一些诸如机械通气时间延长、胃肠道功能紊乱等副作用，另外，充分有效的镇痛可以减少镇静药物的需求和用量[3]。但是，镇痛药物对于胃肠道功能的影响较为显著，部分患者甚至出现较为严重的胃肠道功能紊乱，如胃残留量过多，影响患者营养方案的实施，故本研究通过比较单纯镇痛对危重患者胃残留量的影响，探讨几种常用临床新型镇痛药物：瑞芬太尼、地佐辛、布托啡诺，导致患者胃残留量是否有统计学差异。
1.资料与方法
1.1病例入选及排除方法
本研究为单中心回顾性对照研究。收集2014年1月至2017年1月本院收治的危重患者。
1.1.1入选标准：ICU住院治疗时间大于≥72h；年龄30～65岁；重症急性胃肠损伤评级，达到AGI0级或者I级，48小时内予以肠内营养治疗。
1.1.2排除标准：躁动明显需要加用镇静药物；血流动力学不稳定；急性胃肠损伤分级评分达到I级以上；存在消化道疾病，胃肠道手术病史。
1.2分组方法
按照使用药物分为瑞芬太尼组，地佐辛组，布托啡诺组。
1.3研究方法
1.3.1用药方法：镇痛药物给药方法均为持续泵入，瑞芬太尼予6～9μg·kg-1·h-1；地佐辛予15～60μg·kg-1·h-1；布托啡诺予6～9μg·kg-1·h-1。根据患者胃肠道功能评级，制定营养方案，均予预消化混悬液鼻饲，滴速80～100ml/h，均使用预加热。
1.3.2镇痛效果评估：镇痛效果评估以疼痛行为量表（BPS）和重症监护疼痛观察工具（CPOT）。
1.3.3观察终点：患者每日鼻饲营养液能量达到85kJ～104kJ/kg。
1.4观察指标
每隔4小时予以抽取GRV，大于200ml，可判定为胃残留量过多，为阳性病例；记录患者每日营养液最终鼻饲能量达到85kJ～104kJ/kg所需天数。
1.5统计学分析
采用SPSS21.0软件进行统计学分析，连续变量数据以均数±标准差（x-±s）表示，两样本均数比较采用t检验，两个及多个样本率的比较均采用χ2检验，以P＜0.01为差异有统计学意义。
2.结果
2.1患者一般情况
共入选159例病人，其中瑞芬太尼组35例，布托啡诺组61例，地佐辛组63例，每两组患者性别、年龄、体质量及APACHEⅡ评分差异均无统计学意义（均P＞0.01），说明各组基线资料均衡，有可比性。（表1，表2，表3）
2.2镇痛药物使用后，患者发生胃残留量过多的发生率比较（表1，表2，表3）
瑞芬太尼组的胃残留过多的阳性发生率对比布托啡诺组（P=0.000）以及地佐辛组（P=0.000）均有统计学差异，而在胃残留量比较中，瑞芬太尼组仅和布托啡诺组有差异（P=0.006）。随后的营养达标所需时间对比中，同样表现出瑞芬太尼组对于布托啡诺组（P=0.003）和地佐辛组（P=0.001）的明显差异。
表1瑞芬太尼组与布托啡诺组ICU患者胃残留量比较
3.讨论
在ICU病房中，由于长期卧床，原发疾病，以及有创操作等因素，使得患者始终处于一种应激的状态下，疼痛发生率极高，而且这种疼痛本身即可加重应激反应，引起定向力异常、焦虑，甚至脑功能障碍，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4大生命体征之后的第5生命体征，并日益得到重视。越来越多的疼痛治疗药物被不断的研发生产。阿片类药物是医学疼痛治疗中的基石，目前临床上常用于镇痛的新型阿片类药物主要有三种，瑞芬太尼，地佐辛，布托啡诺，均存在组织大量蓄积以及抑制肠蠕动的副作用。阿片类药物对胃肠动力的影响机制目前认为主要通过中枢和胃肠阿片受体起作用。对阿片μ-受体的亲和力越强，胃肠动力的抑制越强，肠神经系统内的阿片受体在调控水和电解质的运输，以及维护内环境稳态方面发挥重要的作用。阿片类药物可通过乙酰胆碱、血管活性肠肽、P物质、5-羟色胺等神经递质之间的相互作用影响肠神经元的兴奋性[4-5]。阿片类药物还可以通过中枢神经系统抑制胃肠功能[6]，阿片类药物作用于脊髓和脑内的阿片受体，刺激交感神经由中枢向肠道输出，通过激活突触前α受体，释放去甲肾上腺素，抑制肠神经系统内的神经传递，瑞芬太尼作为新型阿片类药物的代表，是一种μ受体激动剂，能够被血液或组织中的非特异性酯酶水解代谢，而不依赖肝肾代谢清除，具有起效快、持续时间短的特点[7-8]。在本研究中，瑞芬太尼患者的胃残留量过多的阳性发生率分别对比地佐辛组和布托啡诺组均有明显差异，本研究的结果与其一致。
以往认为地佐辛主要是激动κ受体[9]。最新研究证实地佐辛是一个部分μ受体激动剂、κ受体拮抗剂，还发现地佐辛可以通过结合去甲肾上腺素和5-羟色胺转运体而抑制去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收[10-11]。
布托啡诺是阿片受体激动‐拮抗剂，其对κ受体有激动作用，对μ受体既有激动作用也有拮抗作用，与σ受体结合力低[12]。其与κ:μ:σ受体的结合力为25:4:1[13]。对于胃残留量的比较中，只看出瑞芬太尼组对于布托啡诺组的优势，这进一步提示在阿片受体的各个亚型间也存在复杂的相互关系，尚需要进一步的研究，来阐述各个阿片受体的亚型之间的相互作用。
值得一提的是，在病例收集中，地佐辛组内，出现两例疑似轻度躯体依耐性病例，但尚无法明确做出统计学的比较，对于其依耐性研究，可能需要多中心及大样本研究。
由于阿片类药物缓解患者疼痛的同时，也延迟患者胃肠功能的恢复，可能会导致营养摄入不良、延迟伤口愈合、感染或肺功能异常等并发症，并延长患者的住院时间而对患者不利[14]。本研究也证实了对于胃残留量过多的患者，营养达标所需要的时间明显更久，这也间接导致了更长的ICU住院天数，故根据患者病情及胃肠道功能情况，选择合适的镇痛药物，显得更加关键。
综上所述，瑞芬太尼在ICU的镇痛中，对于胃肠道功能的影响，尤其胃残留量过多的阳性发生率，明显优于地佐辛及布托啡诺；而布托啡诺及地佐辛两者尚无证据显示其差异。但因地佐辛可能导致轻度躯体依赖，布托啡诺的获益可能更为显著。
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