论文摘要
流行性感冒（简称流感）是由甲、乙、丙三型流感病毒分别引起的急性呼吸道传染病,甲、乙、丙不仅反映了流感病毒被发现年代的前后,更主要的反映了对人危害程度的顺序。甲型流感病毒常以流行形式出现,可造成世界性流感的大流行,乙型常造成局部暴发,丙型主要以散在形式出现。甲型流感病毒分成若干亚型,每个亚型内又有许多小变种。乙型与丙型虽无亚型之分,但也有许多小变异株。当甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现,而人群普遍缺乏相应免疫力时,极易造成病毒在人群中快速传播,引起流感在全球范围的广泛流行。当前人群中流行的主要为A（H1N1）亚型,A（H3N2）亚型和乙型（B）流感病毒。流感预防控制困难的主要原因是由于流感病毒粒表面抗原（血凝素抗原和神经氨酸酶抗原）能经常连续不断的发生变异,从而使人体所获得的免疫力很快失效。尤其是甲型流感病毒极易发生变异,包括亚型内的变异（即抗原漂移）和新亚型的出现或旧亚型的重现（即抗原转变）。20世纪全球曾发生过4次流感大流行,即1918～1919年的“西班牙流感”（由H1N1亚型流感病毒引起）,1957～1958年的“亚洲流感”（由H2N2亚型流感病毒引起）,1968～1969年的“香港流感”（由H3N2亚型流感病毒引起）,1977年的“俄罗斯流感”（由H1N1亚型流感病毒株重现引起）。每次流感大流行都给人类生命财产和经济发展带来灾难性打击,例如1918年的H1N1亚型流感大流行曾造成2000多万人死亡,死亡人数超出第一次世界大战战亡的总人数,而且死亡的绝大多数是青壮年。禽流行性感冒（简称禽流感）也是由甲型流感病毒亚型（H5N1）引起的传染性疾病。至今已发现的甲型流感病毒血凝素有15个亚型（H1-H15）,神经氨酸酶有9个亚型（N1-9）,它们均可以从禽类中分离出。由于禽流感和流感病毒存在基因同源性,一旦发生病毒变异且具有传与人的传播能力时,将会导致人间禽流感的流行。许多学者也认为,流感病毒大流行株是人与禽流感病毒通过基因重配而来。2005年12月以来,亚洲已有10个国家和地区接连发生禽流感疫情。目前,我国广西、云南、湖南等10个省均发生了高致病性禽流感疫情,人禽流感的防控形势十分严峻。因此,积极开展流行性感冒预防控制研究一直是世界各国花费大量资金,投入相当精力开展的一项极具实践指导意义的科研工作。中国的流感预防控制研究工作在全球占有重要的地位。这不仅是因为中国地幅辽阔、人口众多,在流感防制上开展了大量研究,而且从流感的大流行历史来看,20世纪发生的4次世界性大流行有3次是首发于中国,即1957年H2N2亚型流感病毒株首发于贵州,1968年H3N2亚型流感病毒株首发于香港地区,1977年H1N1亚型流感病毒株首先重现于辽宁,所以中国被认为是流感的多发地,甚至是发源地。近年来,我国又首先发现禽流感H5N1亚型和H9N2亚型感染人类。新疆乌鲁木齐市是流感多发地区。早在1957年亚洲流感大流行时,乌市就曾遭受侵袭,形成波及95个单位的大面积流行,患者达77654人;1968年再次发生较大流行,此后呈周期性流行,每年均有发生。随着近年来乌鲁木齐市的流动人口数量逐年上升,加之冬春季节长、夏秋季节短的特殊气候状况,给流感流行创造了条件。2005年秋冬季节,乌鲁木齐市及周边地区（安宁渠、大湾乡、达坂城、米泉）暴发H5N1型高致病性禽流感疫情再次为乌市的流感预防控制工作敲响警钟。因此开展乌鲁木齐市的流感预防控制相关研究,为今后防控工作积累实践经验势在必行。流感虽然是一个古老的疾病,但仍然有许多未知的领域和在实际工作中亟待研究解决的问题,例如如何应对流感大流行,流感疫苗干预的措施研究（包括成本-效益、成本-效果、社会保险、疫苗效果等）,以及新抗流感病毒药物的研制等。中国在流感预防控制研究方面已有长期的历史,流感监测、疫苗接种、健康教育和预防性药物研发等方面的研究工作都在不断深入。目前,针对流感病毒极易发生变异的特性,许多省市都开展了流感病毒病原学监测研究,通过及时总结本地区的流感病毒病原学变异规律,为实现流感防控工作的全球化策略而共同努力。中国一些地区也开展了流感疫苗干预措施、健康教育、新药开发等方面的研究工作。但是,在同一地区、同一时间段集中开展流感监测、流感疫苗干预措施、健康教育、新药开发相关的预防控制研究报道较少。为进一步做好乌鲁木齐地区的流感预防控制工作,本课题立足于乌鲁木齐市开展流行性感冒病原学监测的研究基础,同时结合乌鲁木齐市可能的优势资源,从流感疫苗干预、健康教育干预和新疆特色植物资源（琐琐葡萄）抗流感病毒新药开发方面开展系列研究,为应对流感大流行做积极准备。目的1通过乌鲁木齐市的流感/人禽流感监测网络,对乌鲁木齐市2003-2006年度流感病毒进行病原学监测分析,对本地区流感病毒的抗原性变异规律进行研究,并及时发现人禽流感疫情。同时为其它流感预防控制研究奠定基础。2通过对乌鲁木齐市人群A（H1N1）亚型,A（H3N2）亚型,B型抗体水平进行检测来了解人群中流感保护性抗体基础水平,并对人群进行接种流感疫苗后的A（H1N1）亚型,A（H3N2）亚型,B型抗体检测,对流感疫苗的免疫效果进行评价。3对糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者的社会医疗保险费用为研究内容,探讨使用社会医疗保险基金为糖尿病、高血压、慢性支气管炎人群免费接种流感疫苗能否降低其在流感高发季节的社会医疗保险费用,从而为充分利用社会医疗保险资源、制定有利于乌鲁木齐地区流感预防控制工作的免疫干预措施提供决策参考。4调查了解乌鲁木齐市城区居民流感及相关知识、态度、行为的基本情况,同时在社区开展多种形式的健康教育干预活动并对其效果进行评价,为今后社区开展相关传染病的健康干预提供依据。5以新疆药食兼用植物资源抗流感病毒研究为切入点,选择本课题组有抗病毒研究基础的新疆琐琐葡萄为具体研究对象,探讨琐琐葡萄多糖、琐琐葡萄总黄酮、琐琐葡萄总三萜是否具有抗流感病毒作用,为中草药抗流感病毒有效成分和有效部位提供理论依据。方法1在流感监测期间,依照国家流感网络监测实验室规范要求,采集哨点医院流感样病例的鼻咽拭子标本,用鸡胚培养和MDCK细胞培养的方法进行流感病毒标本的接种与收获,并用血凝和血凝抑制实验方法进行病毒抗原的分型鉴定。2随机抽取接种流感疫苗并自愿配合检测实验的109人为研究对象,采用自身前后配对实验方法,接种疫苗前抽取受试对象静脉血0.5ml,并接种成人裂解型流行性感冒疫苗,2个月后再次采集受试对象静脉血0.5ml,进行免疫前及免疫后流感抗体水平检测,使用微量血清红细胞凝集抑制试验（简称HI试验）方法进行人群流感抗体效价测定。3随机抽取2006年8月1日-8月15日间,在乌鲁木齐市疾病预防控制中心免疫接种门诊自愿接种流感疫苗并持有乌鲁木齐市社会医疗保险卡的糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者,并剔除2005年1月1日后曾接种过流感疫苗以及拒绝接受调查或随访者,共搜集糖尿病患者147例,高血压患者297例,慢性支气管炎患者274例作为实验组。2007年4月30日后,随机抽取在参加乌鲁木齐市社会医疗保险且2005年7月1日-2007年4月30日内均未接种过流感疫苗的人群中并依照年龄、性别、民族、所患慢病种类及亚分类以及接种流感疫苗前一个流感监测期内的慢性病总花费进行匹配,共收集糖尿病患者141例,高血压患者275例,慢性支气管炎患者285例作为对照组。为入选的147例糖尿病、297例高血压和274例慢性支气管炎患者免费接种流感疫苗,并通过登记研究对象的社会医疗保险卡号,经受试对象本人同意对其在接种流感疫苗前（2005年9月1日至2006年4月30日）和接种流感疫苗后（2006年9月1日至2007年4月30日）的两个流感监测季节内的社会医疗保险花费记录进行追踪,对入选对照组的141例糖尿病,275例高血压,285例慢性支气管炎患者经本人同意后亦对其在接种流感疫苗前（2005年9月1日至2006年4月30日）和接种流感疫苗后（2006年9月1日至2007年4月30日）的两个流感监测季节内的社会医疗保险花费记录进行追踪。通过计算每例样本在两个季节内慢性病费用总额的差值并做实验组和对照组的差值均数成组比较t检验,以期评价糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者接种流感疫苗对其慢性病社会医疗保险花费的影响。4对乌鲁木齐市20岁及以上的本市社区人群分层随机抽样,采用参照标准设计的与流感及其相关的知识、态度、行为（knowledge,attitude,practice,KAP）调查表进行调查,调查内容包括基本情况、知识因子（13项）、态度因子（7项）、行为因子（8项）共28个项目,知识、行为因子每题备选答案均转化为二分类资料并赋予分值。对流感及相关知识知晓率进行现况调查,并采用非条件二分类Logistic回归分析探讨影响居民接种流感疫苗的相关因素。共发放问卷1200份,收回有效问卷1127份。在此基础上通过电视、电台、报刊、社区宣传栏及知识讲座教育等多种形式对社区人群进行健康教育干预,三个月后开展二次现况调查,共发放问卷460份,回收有效问卷453份。通过健康教育干预前后的问卷调查结果比较来评价健康教育的干预效果。5采用MDCK细胞培养法和MTT法研究新疆琐琐葡萄多糖、琐琐葡萄总黄酮、琐琐葡萄总三萜对抗流感病毒A（H1N1）型作用。采用不同时间和作用途径,初步探讨新疆琐琐葡萄提取物抗流感病毒作用环节。采用Read-muench法计算流感病毒A（H1N1）型在MDCK细胞中的TICD50,以药物最大无毒浓度2倍稀释,按药物对流感病毒的不同作用环节分成三组,分别就药物对流感病毒的预防作用、直接灭活作用和治疗作用进行研究。通过观察细胞病变（CPE）,计算细胞病变CPE抑制率,MTT法测定药物对细胞的保护率,HA法测定不同剂量药物组与病毒组log滴度差来评价琐琐葡萄多糖、总黄酮、总三萜的抗流感病毒效果。结果1 2003/2004年度,共采集流感样病例标本77份,检出流感病毒B型株（Victoria系）3株,检出率为3.90%。2004/2005年度,共采集流感样病例标本107份,其中A（H3N2）亚型4株,占阳性株的21.05%;B型（Victoria系）15株,占阳性株的78.95%。2005/2006年度,乌鲁木齐市暴发禽流感疫情,共采集流感样标本391份,检出流感病毒阳性株165株,其中163株为A（H1N1）亚型株,2株为A（H3N2）。2通过对三个监测年度流感病毒阳性株时间分布分析,2003/2004年度阳性毒株的检出高峰为2003年12月,2004/2005年度阳性毒株的检出高峰为2004年12月和2005年1月,2005/2006年度阳性毒株的检出高峰为2005年10月、11月12月。3通过对三个监测年度不同月份流感病毒阳性率的比较,10月、11月的检出率以2005/2006年度最高,且与其余两个年度比有统计学意义,1月的检出率以2004/2005年度最高,且与2003/2004年度比有统计学意义。4 2005/2006年度,乌鲁木齐市暴发禽流感疫情,将禽流感疫情暴发前后监测哨点的流感病毒阳性率进行比较无统计学差异。5通过对三个监测年度流感病毒阳性株检出人群年龄分布分析,2003/2004年度流行期内0～岁组阳性率高于其它年龄组,但与其他组比较无统计学差异。2004/2005年度,0～岁组阳性率高于其它年龄组,且与50～岁组比较有统计学差异。2005/2006年度,0～岁组阳性率最高,且与10～岁组、30～岁组、40～岁组比较有统计学意义。2004/2005年度,对13周岁以下儿童专项调查结果显示,各年龄组的阳性率间统计学差异。6 2005/2006年度开展流感/人禽流感监测期间,全市哨点监测医院共报告疑似流感样病例7630例,其中5岁以下婴幼儿报告病例4483例,占监测总病例数的58.76%;5～15岁儿童报告病例2614例,占监测总病例数的（?）4.26%;15岁以上人群报告病例533例,占总病例数的6.98%;儿童和青少年流感样病例共占报告总病例数的93.02%。7 2005/2006年度乌鲁木齐地区流感监测哨点流感样病例报告数与流感病毒阳性率的变化趋势基本一致,高峰均出现在2005年11月中旬。8流感疫苗免疫效果评价结果显示免疫前后A（H1N1）亚型、A（H3N2）亚型和B型抗体阳转率具有明显差异,且免疫后高于免疫前;免疫前后A（H1N1）亚型、A（H3N2）亚型和B型抗体效价差异具有统计学意义;不同年龄组接种疫苗后产生同一种抗体型别比较,A（H1N1）亚型（F=2.994,P＜0.05）和A（H3N2）亚型（F=4.288,P＜0.05）各年龄组差异具有统计学意义,而B型各年龄组之间差异不具有统计学意义。9接种流感疫苗对糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者社会医疗保险费用的影响结果显示:1、调查所得实验组糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者在接种前流感监测期内的慢性病花费均与对照组无统计学差别（P值均大于0.05）;2、实验组糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者接种流感疫苗后,在两个流感监测期内的慢性病总花费差值（接种前监测期慢性病总花费减去接种后监测期慢性病总花费）均高于未接种组,差别有统计学意义（P值均小于0.01）。说明接种流感疫苗可以降低糖尿病、高血压、慢性支气管炎患者的慢性病社会医疗保险费用。10通过研究,乌鲁木齐市社区居民流感知识部分平均得分为4.63±1.69。不同民族和身体状况人群之间流感知识得分有差别（P＜0.05）;随着文化程度提高,流感知识平均得分也提高,且大专及大专以上文化程度者与其他各组有差别。有42.4%的人在流感大流行期间会担心自己被感染,不同民族在对流感、流感疫苗及相关卫生部门针对流感采取的措施等问题的态度有所不同。在基线调查回收的有效问卷中随机抽取565份,社区居民流感知以部分平均得分为4.75±1.82,再次调查回收有效问卷453份,与干预前相比,再次调查对象的知识平均得分有所提高,得分达到5.50±1.34（P=0.000）。流感相关态度和行为问题的正确回答率有不同程度的提高。Logistic回归分析显示,是否愿意接种流感疫苗的相关因素有流感相关知识得分、过去一年曾患流感、当周围的人患流感时采取预防措施的行为倾向、有相应流感疫苗的知识等。11给予MDCK细胞不同浓度的药物,观察细胞病变（CPE）,确定琐琐葡萄总黄酮的最大无毒浓度（TC0）为20μg/ml,新疆琐琐葡萄多糖的TC0为20μg/ml和琐琐葡萄总三萜的TC0为1500μg/ml,Ribavirin的TC0为300μg/ml。预防作用组的总黄酮、多糖对A（H1N1）亚型流感病毒均有一定的抑制作用,最高CPE抑制率可达100%且均高于Ribavirin组;直接灭活作用组总黄酮、多糖对流感病毒A（H1N1）亚型的抑制作用较强,CPE抑制率达80.00%以上且均高于Ribavirin组;治疗作用组总黄酮、多糖、三萜和RibavirinCPE抑制率均可达80.00%以上,其中Ribavirin的抑制率最高,可达93.75%。MTT法测定细胞保护率,预防作用组总黄酮对MDCK细胞的保护率达89.60%、多糖的保护率达93.30%且均高于Ribavirin组;直接灭活作用组总黄酮的保护率达87.60%、多糖的保护率达85.20%且均高于Ribavirin组;治疗组三萜对MDCK细胞的保护率达382.60%,巴韦林对MDCK细胞保护率高达348.80%,而黄酮、多糖的保护率相对较低。HA法观察琐琐葡萄对流感病毒A（H1N1）亚型活性的抑制作用结果显示预防作用组20μg/ml和10μg/m浓度组的总黄酮、多糖能使流感病毒A（H1N1）亚型滴度下降1.5个log以上且均高于Ribavirin组。直接灭活组10μg/ml浓度组的总黄酮和多糖对流感病毒A（H1N1）亚型的作用最强,流感病毒A（H1N1）亚型滴度下降1.5个log以上且均高于Ribavirin组。治疗组总黄酮、多糖、三萜、Ribavirin分别在20μg/ml、10μg/ml、750μg/ml、300μg/ml可以使流感病毒A（H1N1）亚型滴度下降1.5个log以上。结论1经分析,自乌鲁木齐市开展流感病毒病原学监测以来,对2003/2004,2004/2005,2005/2006三个年度的流感病毒病原学监测结果进行分析,结果显示2003/2004年度流感流行的优势株是B型（Victoria系）,2004/2005年度流行的优势株为B型（Victoria系）,其次为A（H3N2）亚型,2005/2006年度全部转换为A（H1N1）亚型。与其他地区监测资料对比,乌鲁木齐市流感流行规律与我国北方地区的流感流行规律基本吻合,主要体现在流行类型及优势株转换基本相同,流行高峰时段与北方其他省市基本同步。乌鲁木齐市自2003年起即为B型流感病毒活动占优势并持续至2004/2005年度,B型Victotia系毒株的流行时间比全国其他地区流行期来临的时间早。2005年11月乌鲁木齐市周边地区暴发H5N1高致病性禽流感疫情,将暴发禽流感疫情前后时间段监测哨点流感病毒分离结果进行对比,2005年9—10月共分离出流感病毒41株,分离阳性率为42.3%;2005年11月至2006年3月共分离出流感病毒124株,分离阳性率为43.8%,经分析差异无统计学意义,说明乌鲁木齐周边地区暴发H5N1禽流感疫情前后,人群流感样病例的阳性分离率并无改变,且流行的优势菌株为H1N1亚型,流行的优势菌株亦未发生变化。2乌鲁木齐市人群使用流感疫苗干预措施的初步研究结果说明人群接种流感疫苗可以提高流感抗体效价水平,对巩固人群抵御流行性感冒的免疫屏障有重要意义。同时,接种流感疫苗可以减少流感高发季节内糖尿病、高血压、慢性支气管炎人群的社会医疗保险费用,建议政府利用社会医疗保险后备基金为参保的糖尿病、高血压及慢性支气管炎患者免费接种流感疫苗,实现患者和社会医疗保险部门的双赢。3乌鲁木齐市城市居民流感KAP调查分析及健康教育干预效果评价研究结论显示在我市社区人群中开展流感健康教育是非常必要的,适宜的健康教育手段能不同程度地改变社区人群流感相关的态度和行为,是预防流感流行的有效措施。4经研究新疆特色植物资源（琐琐葡萄）提取物抗流感病毒A（H1N1）亚型的作用是多途经的,经体外实验研究显示不同有效成分琐琐葡萄总黄酮、琐琐葡萄多酚、琐琐葡萄三萜分别对流感病毒A（H1N1）亚型的预防、直接灭活和治疗有较好效果,可以作为抗流感药用资源进行进一步的开发利用。5本项目根据我国流感监测任务和乌鲁木齐市的实际需要以及在我国出现禽流感疫情后,预防和控制人间病例的迫切要求,而进行的一项应对突发公共卫生事件的专业技术建设项目。通过本项目乌鲁木齐市初步建立了呼吸道传染病监测网络,并以流感病毒的分离和鉴定及其相关技术为主的实验室达到了相关技术规范要求,为进一步开展呼吸道传染病的监测提供了一个技术平台。为进一步提高疾病监测、防控水平打下了基础。
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