张文娟（江苏沛县大屯煤电公司职工中心医院手术室221611）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）46-0313-02
【摘要】目的关注饱食全麻病人手术期间呕吐误吸的发生并探讨有效的护理措施。方法对2008年来本院施行的194例饱食全麻手术患者，采取有针对的护理措施预防并积极配合发生该类情况的治疗，并观察记录结果。结果194例饱食的全麻下手术患者共发生呕吐3例，全麻诱导时2例，拔管时1例。2例因处理得当未造成误吸，发生1例误吸后吸入性肺炎，经积极处理未造成严重后果。结论有针对的采取预防和积极护理措施对减少和治疗全麻饱食患者呕吐误吸有积极意义，值得关注。
【关键词】全身麻醉饱食误吸手术护理
呕吐后误吸是全身麻醉（简称全麻）患者手术过程中主要并发症之一，处理不及时可造成吸入性肺炎、呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征等，甚至死亡。急诊手术患者多发病突然，多为饱食，手术期间更易误吸，作好该类全麻病人的术中护理及其重要。笔者对2008年来本院施行的194例急诊饱食全麻患者手术期间的呕吐及误吸发生情况进行了观察及有针对性的护理，现将具体情况报告如下。
1.一般资料
我院2008年7月至2012年7月饱食的全麻下手术患者194例，其中男例109例(占56.2%)，女85例，(占43.8%)，年龄16-73岁，平均年龄(41.1±21.4)岁。其中骨科81例(41.8%)、普外科67例(占34.5%)、妇科13例(占6.7%)、五官科9例(占4.6%)、口腔科4例(占2.1%)、神经外科9例(占4.6%)、胸外科2例(占1.0%)和泌尿外科9例(占4.6%)。全部患者均为急诊手术，均采用气管插管控制呼吸，静脉快速诱导，术中静脉麻醉维持，术毕患者清醒后拔出气管内导管。手术时间1～8h。
2.护理措施
2.1手术期护理措施
2.1.1麻醉前护理
除常规护理措施，所有患者常规放置胃管并胃肠减压，尽可能吸净胃内容物。入手术室常规检查胃肠减压，胃管是否通畅，胃区是否有振水音。由有2年以上手术室专科经验的护士评估患者对麻醉和手术的耐受力，制定护理计划。针对患者心理，做好心理护理。准备好麻醉用物，包括气管插管用具及吸引器、麻醉药品、急救药品、麻醉机、手术间内氧气等。核对手术患者及术前准备，开放静脉通路。
2.1.2麻醉中护理
全程严密监测心电、指氧饱和度、血压、心率、呼吸等各项生理参数，及时分析判断、及早发现异常情况以便配合医生妥善处理。
作好气管插管的配合工作，吸痰管与吸引器连接好，约束病人，协助医生静脉给药，进行麻醉诱导。协助医生顺利行气管插管，站在病人头端一侧，将备好的喉镜递给麻醉医生，传递气管导管，插管成功后递牙垫，协助予以简易呼吸皮囊送气，调整导管深度并妥善固定。如气道分泌物多及时进行吸引，并注意观察生命体征。
在麻醉诱导时患者有咳嗽反射，避免诱导期的过度兴奋发生呕吐返流及吸入，密切注意，一旦发生迅速做好抢救准备。气道不全梗阻、腹胀明显者可行清醒气管内插管。作好上述工作的同时，护理人员应密切检查生命体征、心电图及血氧饱和度、肤黏膜色泽变化等。常规给氧，及时清除呼吸道分泌物。估计可能出现的问题，作好应急准备。
2.1.3麻醉后苏醒期间的护理
全麻初醒期间大脑高级中枢神经功能尚未全面恢复，极易发生呕吐误吸，严密观察苏醒前病人意识状态及生命体征。将头侧向一侧以利于口鼻分泌物排出，如分泌物多及时吸引排除。观察病人眼球活动、睫毛反射、有无呻吟、转动等即将苏醒的表现。作好手足约束并防止坠床。待意识和肌力恢复后，根据病情需要拔出气管导管，拔出气管导管后使患者侧卧或去枕平卧头转向一侧。有呕吐物及时吸出。防止舌后坠，出现鼾声时，可托起下颌并通知医生、注意开放气道，必要时应用口咽、鼻咽通气导管。喉痉挛者，寻找并去除诱因，加压给氧。
2.2误吸的抢救配合
所观察患者中发生呕吐物误吸后吸入性肺炎1例，为1例急性胃穿孔的中年男性患者，发生于麻醉诱导期。常规麻醉诱导，肌松后待行气管插管，此时患者出现恶心，短时间内胃内容物大量返流，发现后迅速清除并吸引口腔内胃内容物，麻醉医师插入气管导管，气囊充气并固定导管，摇手术床使患者处于头低脚高位并侧卧，反复于气管导管内注入无菌生理盐水，每次20ml冲洗并吸引。患者最低指氧饱和度下降至85%，调高吸入氧气浓度并监测指氧饱和度，间断纯氧吸入，配合医生给予氨茶碱针0.25及地塞米松针10mg静脉注射，经过上述积极处理后患者生命体征平稳，完成手术，清醒后拔除气管导管，观察1小时生命体征平稳，术中术后由护士及麻醉医师对所发情况对家属进行了细致解释。当日胸片提示右肺下叶背段渗出及实变影，确定为全麻手术时误吸致吸入性肺炎，经上述处理，安返病房。术后随访，后经抗感染及抗炎治疗后病情好转出院。
3.结果
194例饱食的全麻下手术患者共发生呕吐3例，占1.54%，其中全麻诱导时2例，苏醒期发生1例。其中2例因处理得当未造成误吸及严重后果，全麻诱导期1例患者因腹压高，短期内呕吐物多导致误吸并吸入性肺炎，经积极治疗患者脱离危险痊愈。
4.讨论
全麻可影响中枢神经系统包括呕吐中枢功能，麻醉期间给氧等致肠管扩张胀气，以及原发病影响，气管插管对口腔粘膜及咽喉部刺激等多种因素均可引起恶心呕吐。研究表明，全麻术后恶心呕吐的发生率为20%-40%[1]。恶心呕吐可引起吸入性肺炎等严重并发症[2]。
择期手术患者麻醉前禁食可使胃内容物排空，减轻腹压，避免出现反流误吸。但急诊手术多为饱食，因此尤其应当注意并防范呕吐误吸的发生。吸入性肺炎首先可引起化学性肺炎或损伤，同时或继发细菌性肺炎，严重者可演变成呼吸衰竭及急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，病死率极高[3]。同时引起治疗费用增加，术后并发症使住院时间延长，检查治疗项目增多，增加患者生理及心理负担，可增加医患关系紧张。
经过专科护士采取预防和积极护理措施，本组患者有3例发生了呕吐，2例发生于麻醉诱导期，麻醉诱导时患者有咳嗽反射，易发生反流与误吸。另外1例发生于麻醉苏醒期，与该期患者咽喉部保护性反射尚未恢复，加之胃肠减压管的刺激有关。本症重在预防，应密切关注胃肠道准备及胃管情况，备好吸引等装置，加强对生命体征的管理及护理以防范。反流误吸的抢救工作应仔细观察，及时发现，积极预防及迅速排除误吸物是基层医院医护人员可采取的有效措施，同时进行药物处理。在发生的1例吸入性肺炎治疗中，医护人员发现及时，反应操作迅速准确，并及时耐心对患者作出解释，未造成重大后果。
因此作为手术室护士，要熟悉全身麻醉的各项操作步骤，正确识别误吸，掌握各种避免误吸的措施，并与麻醉医生配合默契地进行抢救工作。作好全麻病人的术中护理管理可保证医疗质量，防止医疗事故，减少医患纠纷，值得临床工作者关注。
参考文献
[1]CandiottiMD,KeithA,DavidJ.Theimpactofpharmacogenomicsonpostoperativenauseaandvomiting.Anesthesiology,2005,102(3):543-549.
[2]BrysonEO,FrostEA,RosenblattM.Managementofthepatientathighriskforpostoperativenauseaandvomiting.MiddleEastJAnesthesiol,2007,19(1):15-35.
[3]MarikPE．Pulmonaryaspirationsyndromes.CurrOpinPulmMed,2011,17(3):148-154.