论文摘要
肝细胞性肝癌（hepatocellullar carcinoma,HCC）是世界性最高发的癌症之一,在全球癌症死亡率中居第三位,在我国为第二位癌症死因,它严重威胁着人类的健康。而HCC的发生大多是经历了一个从病毒性肝炎→肝硬化→肝癌的复杂过程,肝硬化增生结节（dysplastic nodule,DN）是一重要的肝癌前病变也已得到公认,所以两者的鉴别诊断对患者疾病的早期干预与治疗及提高生存率意义重大。【目的】探讨超声造影对肝硬化的增生结节与小肝癌鉴别诊断价值。【材料和方法】采用声诺维—实时灰阶超声造影新技术（contrast enhanced ultrasound,CEUS）观察44例肝硬化合并占位病变及小结节（直径≤3.0cm）52灶,最终确诊21例26灶肝细胞癌,23例为单纯性肝硬化增生结节26灶。分析其造影增强后各项指标的变化,对不同性质病变的造影特点进行分析总结,并与手术或超声引导下穿刺活检病理诊断结果及造影前诊断结果相比较,其中2例3灶增生结节经临床以及影像诊断随访6个月以上,并行多次血清甲胎蛋白检查确诊。将小结节增强强度分为四型:高回声、等回声、低回声和无回声增强型,定义增强水平及其变化以同时间肝实质的增强水平作为参照。肝CEUS的增强时相分为动脉期（10～30s）、门脉期（31～120s）和实质期（121～360s）,病灶观测诊断项目包括:增强随时相推移的变化（增强灌注时相）及增强水平（回声强度）,增强不均匀时以回声最高的部分为准;TIC曲线变化（降支减半时间、增强峰值及持续时间）;增强方式（整体增强、斑片状增强、环状增强）;增强后彩色的显示级别变化及阻力指数（RI）的变化。【结果】1、超声造影状态下26灶SHCC中,20例动脉期、门脉期和实质期呈高增强、低增强和低增强,6灶为高增强、等增强和低增强;26灶肝硬化增生结节中,17灶动脉期、门脉期和实质期均呈等增强,6灶呈低增强、等增强和等增强,2灶呈稍高增强、等增强、低增强。小肝癌与肝硬化增生结节的造影增强模式的差异有统计学意义（P＜0.01）,小肝癌的增强峰值时间与消退时间均明显早于肝硬化增生结节,两者差异也有统计学意义（P＜0.01）。2、小肝癌与肝硬化结节超声造影时间-强度曲线（TIC）定量分析结果为:26灶小肝癌TIC均灌注起始端成角清楚,上升支陡直,迅速达峰,峰值较瘤周肝组织前移,下降支单向斜形向下,门脉期峰值强度迅速减半,呈快上快下型;肝硬化增生结节上升下降支均较SHCC平缓,峰值与结节周边肝组织同期相似,峰值强度减半时间至实质期,呈慢上慢下型。SHCC降支减半时间早于DN（P＜0.01）,SHCC内造影剂PT较早（P＜0.01）,SHCC内造影剂ED较短（P＜0.01）。3、小肝癌与肝硬化增生结节超声造影状态下增强方式方面小肝癌中26个病灶动脉期均见增强,开始增强的时间为注射造影剂后9～30（16±5s）,其中23个病灶（88.5%）增强早于肝实质;造影动脉期见21个病灶（80.8%）整体完全增强;4个病灶（15.4%）呈斑片状增强,另1个病灶环状增强。在门脉期和实质期,25个病灶（96.2%）相对于肝实质呈低回声。26个肝硬化增生结节中仅2个病灶动脉后期呈现弱增强,门脉期及实质期均和肝实质呈等增强,在增强方式上无特征表现。以病灶动脉期整体完全增强或斑片状增强、门脉期减退作为诊断原发性小肝癌的依据,则超声造影诊断原发性小肝癌的敏感性为96.2%（25/26）;以病灶动脉期整体完全增强或斑片状增强与动脉期不增强相比较,两者有统计学意义（P＜0.01）。4、小肝癌与在彩色多普勒方面,造影前彩色血流0～Ⅱ级者占100%（26/26）,其中0级血流者为34.6%（9/26）,血流为Ⅲ级以上者为0%（0/26）。造影后小肝癌的彩色血流为Ⅲ级及以上者达50.0%（13/26）。肝硬化增生结节内血流造影前也均为Ⅱ级以下,其中0级血流占46.2%（12/26）,而造影后达Ⅲ级以上者从造影前0升至造影后26.9%（7/26）。结果对照表明造影后小肝癌的血流显示率及平均RI高于肝硬化增生结节。【结论】超声造影提高了在肝硬化背景下对小肝癌与肝硬化增生结节病灶的定性诊断率,通过识别CEUS增强模式、增强峰值时间、持续增强时间及RI的差异可为临床早期诊断和鉴别诊断提供较准确可靠的依据,可作为肝硬化患者合并小结节病变的有效筛选手段。