吉宏程（湖北孝昌县第一人民医院眼科432900）
脉络膜暴发性出血，又称驱逐性脉络膜出血。是白内障手术的一种极少见并发症，但却是一种极其严重的并发症。一旦并发此病者，能挽回部分视力者甚少，绝大多数病例最终不得已而丧失眼球或视力。我们曾遇两例脉络膜暴发性出血并发症，1例行眼球内容剜除，1例仅存有萎缩趋向的眼球。特此记述分析如下，供同道借鉴，以期提高对本病的认识。
1病例简介
例1，黄某，女，73岁，农民。患者自诉三年前左眼突发一次疼痛后视力开始下降，至近两年来该眼视物不清且偶发胀痛而要求入院手术治疗。
体检：血压155/95毫米汞柱，心肺（—），心律齐，心率78次/分，腹软，肝脾未触及，心电图正常，出凝血时间及血小板计数均属正常范围。
眼科检查：右眼视力0.8，眼前段正常，眼底可见中度视网膜动脉硬化改变，余未发现异常，眼压16毫米汞柱。右眼视力为光感消失，角膜老年环较明显，前房浅，瞳孔散大，部分虹膜后粘连，可见少许虹膜新生血管，晶体呈白色混浊且膨隆，眼压43毫米汞柱，房角闭。
诊断：1.左眼闭角型青光眼（绝对期），2.左眼白内障，3.高血压。
术前予以降血压及降眼压治疗后，左眼眼压25毫米汞柱，血压135/90毫米汞柱左右，拟在局麻下行左眼白内障超声乳化+青光眼滤过术。术中在碎核时，见玻璃体外涌，鲜红色出血立即充满前房且从术口外溢，术口无法结扎，患者诉术眼胀痛难忍。术者意识到脉络膜暴发性出血并发症已发生，在征得患者及家属同意后即行术眼眼内容剜除术。
例2，曾某，男，68岁，农民。双眼视物不清两年余。来我院要求手术治疗。
体检：一般情况尚好，130/90毫米汞柱，心肺正常，肝脾未触及，出凝血时间及血小板计数正常，血糖正常。
眼科检查：左眼B超提示：白内障；玻璃体混浊；视网膜剥离。右眼B超提示：白内障。右眼前段正常，晶状体呈白色混浊，眼底窥不清，眼压13毫米汞柱。
因左眼丧失手术意义，故在局麻下行右眼白内障超声乳化+IOL植入术。术中碎核时突然发现玻璃体外涌，有鲜红色出血进入前房，术者意识到可能出现脉络膜暴发性出血并发症发生，立即停止手术，结扎术口，用沙块按压术眼，并全身予以降眼压及止血治疗后，术眼出血停止，眼压逐步下降，术眼疼痛缓解，住院治疗后术眼视力丧失。
2讨论
2.1发病原因脉络膜暴发性出血原因不十分明确，各有其说。Masschot报告指出脉络膜出血来自破裂的、坏死的后睫状动脉。Zauberman通过结扎涡状静脉实验研究证实，阻断静脉血流可致暴发性脉络膜出血。当人眼在手术操作中，有时可以发生静脉血流阻断的现象。如球后麻药注射过量及意外的球后出血，均可造成眶压升高，压迫涡静脉，致静脉回流受阻。当患者原来即有慢性青光眼、高血压、动脉硬化糖尿病等存在，已造成血液流通方面有部分损坏时，就更加容易招致静脉血流阻断，发生暴发性脉络膜出血。在眼球手术切开时，由于眼压急剧下降引起血管内外压差过大，此可成为诱因；另脉络膜外层大血管层或后睫状动脉由巩膜进入脉络膜上腔的血管破裂时，也可以发生出血。Goren经过观察，未发现明显的全身因素。本文例1患青光眼、高血压，加之年龄比较大，术前血管功能可能存在一定的损失，在眼压突然降低时，血管内外压差过大的情况下，可以诱发本病。
2.2发病时间本病可以发生在眼外伤、内眼手术的术中或术后。Pau调查比较，本病1/3发生在术中，1/3在术后2～8小时，其余1/3在其他时间里。本文2例发生在术中。
2.3临床表现脉络膜暴发性出血时，患者可突然感到眼球胀痛、头痛以及烦躁不安。出血发生在内眼手术时，则可见虹膜突然上抬、前房立即消失、晶体及玻璃体自动前移或自切口脱出眼外，随之新鲜出血不断外溢。本病诊断并不困难。
2.4治疗及预后无论什么时候，一旦发现有脉络膜暴发性出血发生的迹象，应当机立断，积极治疗，尽可能地控制损失的程度。
如果本病发生在手术中，应立即停止操作，关闭切口，松开眼睑及眼球的牵引线或开睑器，用纱布压迫眼球。同时全身予以镇静、脱水、止血等治疗。如能控制出血，稳定病情，后期再作相应处理。如果出血严重，且来势凶猛，已造成了眼球不可回逆的严重损害时，应向患者说明，要尽快作眼球内容剜除手术。
2.5预防由于本病的病因尚不十分明确，且发生时又难以预料，故尚缺乏行之有效的预防措施。
手术医生对于自己所接受的手术对象，要做好眼球局部及全身的相关检查。尤其是老年患者、高血压、动脉硬化、糖尿病、青光眼及高度近视等患者，更要加以注意。术前除了做好常规的准备工作之外，要强调作好患者的解释工作，以消除患者的忧惧心理。术中操作要轻巧，牵引线松紧适度，切开眼球时切口应由小至大，让房水缓慢放出。术后的护理也同时要注意，患者从手术室返回病床的搬动运输要小心，一定要嘱咐病人不要随意活动，避免发生意外情况。
总之，我们应当作好各种术前准备工作，重视各项预防工作，以避免本病的发生。