李美娟王兰宋婀娜王庆香
（南京中医药大学附属徐州中医院肛肠中心江苏徐州221003）
摘要目的探讨中医护理干预联合围手术期健康教育在预防和缓解小剂量鞍麻下吻合器痔上黏膜环切术（PPH）术中、术后牵涉痛的临床效果。方法选择2014年1月～2014年12月我院肛肠中心收治的肛肠疾病患者在小剂量鞍麻下实施吻合器痔上粘膜环切术(PPH)者120例，分为实验组、对照组各60例，对照组予以常规护理，实验组除常规护理外，根据PPH术术中、术后腹部牵涉痛高发的特点，成立了健康教育小组，分析术中、术后牵涉痛发生的原因，可行性的干扰措施，制定了以中医护理干预耳穴压贴、穴位按摩联合围手术期健康教育的护理方案、护理流程、临床路径，并分别在手术开始时、吻合器击发前，术后返病房后2h、4h各予以耳穴按压、穴位按摩，运用数字模拟法评价疼痛程度、监测心电、呼吸、血压。结果疼痛评分比较治疗组优于对照组P﹤0.01，有统计学意义；两组心率、血压、呼吸比较P﹤0.01，有统计学意义。结论中医护理干预耳穴贴压、穴位按摩联合围手术期健康教育能有效预防和缓解小剂量鞍麻下吻合器痔上粘膜环切术(PPH)术中、术后牵涉痛，减少麻醉药物使用，降低术后不良反应，值得临床推广。
关键词：中医护理干预，健康教育，PPH术，牵涉痛
“痔上黏膜环切术”简称PPH术，是对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，因手术未损伤肛垫区组织，不影响其对排便的反射，术后恢复快，并发症少，是近年来肛肠外科开展的微创手术，但在小剂量鞍麻下术中吻合器击发时易引起术中及术后4～6h腹部牵涉痛，表现为：下腹部坠涨疼痛、恶心呕吐，严重者大汗淋漓，面色苍白，呼吸、心率加快、血压升高。对于手术引起的牵涉痛，目前多通过增加麻醉药物剂量或种类来缓解，但易引起术后头晕头痛、恶心呕吐、尿潴留、肠功能恢复慢、便秘等不良反应，尤其对肛肠疾病患者术后便秘影响切口愈合，增加感染机率，延长住院天数，增加病人负担。我院肛肠中心自2014年1月至2014年12月采用中医护理干预联合围手术期健康教育对PPH术中、术后牵涉痛进行干预，取得满意效果，现总结如下：
1.临床资料
1.1一般资料选择2014年1月～2014年12月我院肛肠中心收治的肛肠疾病患者120例。纳入标准：（1）符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组《痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范》：环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。（2）年龄在18-65岁，无妊娠者。（3）实施小剂量鞍麻者。(4）耳郭无畸形、炎症、溃疡、冻疮及湿疹者、既往无胶布过敏史者。根据住院号单双号随机将患者分为实验组（干预组）和对照组（常规护理组）各60例，其中环状混合痔30例、内痔28例、直肠粘膜脱垂33例、直肠前突29例，年龄22～65岁，平均年龄（37.37±11.19）。两组患者在性别，年龄，病情程度，麻醉方式、手术方法、手术持续时间上皆无差异（P﹥0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1干预组根据PPH术术中、术后腹部牵涉痛高发的特点，肛肠中心成立了健康教育小组，由科护士长、护士长、高年资护士，手术室护士、临床医疗专家组成，分析术中、术后牵涉痛发生的原因，可行性的干扰措施，制定了以中医护理干预联合围手术期健康教育的护理方案、护理流程、临床路径。
1.2.1.1耳穴压贴：于手术开始前30min病房责任护士实施，选材：王不留行贴，规格0.6×0.6cm，选穴：神门、交感、内分泌、直肠下段。方法：首先用探针探穴寻找压痛点，以最疼点即为敏感点，也就是相应的穴位，75%酒精消毒耳廓，将王不留行贴对准压痛点贴上，食指、中指反复对压，病人有酸、麻、胀、痛感即为得气，每穴按压30～60下，共3～5min。穴位按摩：选穴：合谷、内关、神门，以拇指指腹点按30下，顺时针按摩30下，以出现酸、麻、胀、痛感即为得气。按压及按摩时间：巡回护士在手术开始时、吻合器击发前，术后返病房后2h、4h各进行一次。顺序：先耳穴按压后穴位按摩。
1.2.1.2健康教育根据治疗的不同阶段制定了健康教育路径、健教手册、健教小贴士、宣传画册，由责任护士发放给病人并根据疾病的不同时期适时针对性的宣教，使病人及时获得疾病及治疗相关知识。入院后：制定了肛肠病的发病原因、诱发因素、治疗方法、PPH术相关知识介绍等健教手册，责任护士在入院时、入院后进行讲解，使病人对疾病知识、治疗方法有初步了解；手术前及术中：手术室护士根据PPH术的特点，制定了手术相关知识的健康教育宣传彩页，内容包括麻醉方式、麻醉及手术体位摆放、术中深呼吸配合、耳穴压贴、穴位按摩的目的方法等，图文并茂，简单易懂，由手术室护士术前给患者讲解，减少了患者对手术的恐惧心理，术中吻合器击发时指导患者深呼吸，腹部放松等。手术后：术后回房后安置患者去枕平卧位，指导患者术后腹部坠涨疼痛时的放松方法：双腿屈膝、深呼吸；根据术后康复的需求，制定了术后饮食、用药、康复指导及并发症预防、出院指导等疾病相关的健康教育小贴士宣传册，耳穴压贴、穴位按压的方法，使患者参与到主动治疗中来，提高患者的积极性。
1.2.2对照组予以常规护理，手术前:入院宣教，术前常规准备，皮肤清洁，肠道准备；手术中:（1）听音乐，手术开始时选择患者喜欢的舒缓音乐予以播放（2）吻合器击发时，护理人员予以心理疏导：①与病人交流，分散注意力；②调整呼吸放松：指导患者深吸气，缩唇，慢慢呼气。术后：责任护士与手术室护士认真交接，妥善安置病人于舒适体位。
1.3疗效评定：
1.3.1疼痛评估：根据国际疼痛研究协会(IASP)对急性疼痛的诊断标准，采用数字模拟评分法（VAS）。0分代表完全无痛，10分代表疼痛最剧烈。1～3分为轻度疼痛，4～6分为重度疼痛，≥7为重度疼痛。在手术开始时、吻合器击发后，术后返病房后2h、6h予以评价。
1.3.2心率、血压、呼吸监测：采用金科威UT600心电监护仪，对手术开始时、吻合器击发后患者的心率、血压、呼吸进行监测。心率记为次/min，血压记为mmHg，呼吸频率记为次/min。
1.4数据分析采用SPSS17.0医学统计软件进行处理，计数资料用ⅹ2检验，P<0.05为统计学上差异有显著性，P<0.01为有非常显著差异，P>0.05为统计学上无显著性差异。
2结果（表1、2）
3讨论
3．1PPH技术称为“痔上黏膜环切术”，是一种以肛垫病变引起痔疮的治疗新技术，整个过程只需半小时左右，具有创伤小、术后见效快、恢复快、无痛苦等特点，目前已广泛应用到临床,因病变部位在肛周，手术采用小剂量鞍麻，其优点是麻醉药物用量少，麻醉平面低，不影响术后肠功能恢复，但在PPH术中吻合器击发时对肠粘膜牵拉、切割、吻合刺激了迷走神经反射性的引起术中及术后4～6小时腹部牵涉痛，表现为：下腹部坠涨、疼痛、恶心呕吐，严重者大汗淋漓，面色苍白，呼吸、心率加快、血压升高，引起患者紧张、恐惧等不良心理反应，给病人带来不良的情绪体验。对于术中牵涉痛传统方法予以情绪护理、调整呼吸等，由于患者术中紧张很难配合，增加麻醉药物剂量，易引起恶心、呕吐、头晕头痛、尿潴留、肠功能恢复慢，便秘等不良反应，尤其是术后便秘，影响肛肠手术患者肛周切口的愈合，引起肛周水肿、出血、感染，影响手术效果，增加医疗费用，延长住院时间。蔡冬桂、张瑞东[1、2]研究表明加强围手术期护理，尤其是术中、术后护理干预，可有效减轻疼痛，缓解患者紧张情绪、利于术后恢复。
本研究将健康教育与中医护理干预进行了有机结合，系统、连续的健康教育能让患者对疾病发生、发展、治疗相关知识有所了解，提高患者依从性，改善患者的不良心理。研究中，责任护士、巡回护士按照健康教育路径详细向患者及家属介绍PPH术相关知识，手术适应症、手术及麻醉方式、手术过程、吻合器击发时如何配合，以及中医护理干预的作用、优势，使病人积极主动的参与到治疗护理中，缓解了疼痛及紧张焦虑情绪。
3．2现代医学研究认为[3]，耳廓的血管壁内有大量交感神经，刺激耳穴一方面能够通过丘脑系统调节交感神经、副交感神经的兴奋性，另一方面能影响体液中激素等的动态平衡，激发机体内非特异性防御反应，从而有效地缓解疼痛；陈学玲[4、5]研究显示，围手术期耳穴贴压耳部相应穴位可有效预防术后疼痛。洪荣，马向明等[6]研究显示耳穴贴压对混合痔术后的镇痛效果优于去痛片,且具有起效快、镇痛时间长、镇痛效果显著、副作用几乎为零的特点。我们采用中医护理干预耳穴压贴联合穴位按摩，选取耳部交感、神门、皮质下、直肠下段等穴，神门穴有镇痛、安神之功，为止痛要穴；交感穴具有调节植物神经功能，疏经通络，活血止痛，养血安神之功；皮质下穴是调节大脑皮层兴奋和抑制的关键穴，缓解痉挛，镇痛的作用；直肠下段穴能调整局部气血运行，诸穴合用调整中枢神经系统痛阈达到镇静、止痉、止痛的作用；穴位按摩选取神门、合谷、内关等穴，合谷穴为止痛的常用穴位，按揉合谷穴能通络镇痛，降低人体对痛觉的敏感性；内关穴具有定惊止悸，宽胸理气，和胃降逆，养心安神，通络止痛的作用；神门穴属具有宁心安神的功效，两种方法联合应用起到疏通经络、运行气血、调节脏腑和器官功能，达到预防和缓解PPH术中、术后牵涉痛的目的，且本方法操作简便，无任何毒副作用。
4小结术中、术后牵涉痛为PPH术常见不良反应，通过健康教育路径设置、措施落实，加之中医护理耳穴压贴与穴位按摩的联合干预，可以有效减少麻醉药物带来的副作用，且二者方法均具有操作简单、起效快、疗效明显、患者易于接受，达到增加疗效的目的，同时能弘扬中医传统文化，使其与现代医学相结合，在临床治疗中发挥更大的作用。
参考文献
[1]蔡冬桂.吻合器痔上黏膜环切术的围手术期护理[J].当代护士，2010,6:1006-6411.[2]张瑞东.观察护理干预对改善外科术后患者疼痛的效果[J].吉林医学，2013,34(3).
[3]黄丽春．耳穴诊断学[M].北京：科技文献出版社，2004：74.
[4]陈学玲.耳穴贴压预防肛肠术后疼痛908例疗效观察[J].中医外治杂志，2003，12（01）：6-7.
[5]许梅.耳穴按压在纤维结肠镜检中的应用[J].光明中医，2009，24（5）：898-899.
[6]洪荣，马向明，钱卫珍.耳穴贴压治疗混合痔术后疼痛50例[J].浙江中医杂志,2011,46（5）:370.
作者简介：
李美娟，女，1964年1月，本科，主任护师，大外科护士长，江苏省健康教育专业委员会委员，从事中西医结合外科护理及护理管理
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