郑丽钦
（福建省漳州联勤保障部队第909医院骨科；福建漳州363000）
[摘要]目的探讨小腿骨折术后骨筋膜室综合征的成因、鉴别特征、早期误诊原因及对策。方法回顾性分析小腿骨折术后骨筋膜室综合征12例的临床资料。结果本组获6～12个月的随访，3例发生小腿前外侧间室肌肉坏死者出现足下垂，其余均因缺血性肌挛缩致足趾和（或）踝关节背伸无力。结论通过严格把握手术时机、术中彻底止血、术后及时识别患肢功能障碍、充分引流等措施，可在一定程度上防治小腿骨折术后骨筋膜室综合征，减少伤残率。
[关键词]骨筋膜室综合征；胫骨；骨折；术后
骨筋膜间室综合征是创伤骨科临床常见的一种骨折早期并发症，多发生于前臂及小腿。笔者回顾性分析自2008年3月～2010年6月收治的小腿骨折术后骨筋膜室综合征12例的临床资料，探讨其成因、鉴别特征、早期误诊原因及对策。
1临床资料
1.1一般资料本组12例，男9例，女3例；年龄26~58岁，平均（35±1.2）岁。受伤原因：交通事故伤2例，建筑事故伤4例，自行摔伤2例，砸伤4例。排除心、肝、肾、糖尿病等严重内科疾病。闭合性骨折10例，开放性骨折2例。胫骨外侧平台骨折1例，Pilon骨折合并外踝或腓骨下段骨折6例，单纯Pilon骨折2例，胫腓骨下段骨折3例。3例发生小腿前外侧间室肌肉坏死者为伤后5～7d手术，其余为7～14d。
1.2固定方式1例胫骨外侧平台骨折采用胫骨近端外侧解剖支撑钢板固定，1例单纯Pilon骨折采用钢板固定，1例单纯Pilon骨折选用有限内固定结合超踝关节外固定架固定，3例合并外踝或腓骨下段骨折的Pilon骨折采用双钢板固定，3例合并外踝或腓骨下段骨折的Pilon骨折选用有限内固定结合超踝关节外固定架固定结合外踝或腓骨下段骨折钢板固定，3例胫腓骨下段骨折采用双钢板固定。
1.3关闭切口的方式及术后处理无张力关闭切,9例由于张力较高而行减张缝合；8例术后采用硬膜外置管镇痛；术后均予以甘露醇、地塞米松脱水消肿治疗。
1.4术后症状及处理方法10例术后于切口周围出现不同程度张力性水泡，最后发生切口部位不同程度的皮肤坏死；4例术后未行硬膜外置管镇痛术后第2天均出现足背麻木症状及足趾背伸肌力减弱；5例行硬膜外置管镇痛于术后3~4d镇痛泵药物释放完毕拔管后出现足趾及踝关节背伸肌力减弱；3例行硬膜外置管镇痛术后第2天开始出现体温增高，硬膜外置管拔除后即表现为小腿外侧及足背麻木，足趾及踝关节不能主动背伸、外翻，术后10d左右切口液化，行手术探查发现小腿前外侧间室肌肉不同程度坏死，将坏死肌肉予以切除，开放换药，待切口内均有新鲜肉芽生长后再行缝合或皮瓣转移闭合切口。除3例发生肌肉坏死外，其余发生皮肤坏死者均切除坏死皮肤，经伤口换药或行皮瓣转移、游离植皮后口愈合。2例于术后第2天发现切口处皮肤青紫、张力性水泡，予以拆除部分缝线，于肢体肿胀消退后再次缝合或游离植皮切口愈合。
2结果
本组获6～12个月（平均8个月）的随访。3例发生小腿前外侧间室肌肉坏死导致足下垂，其余均因缺血性肌挛缩导致足趾和（或）踝关节背伸无力。
3讨论
3.1原因分析骨筋膜间室综合征是指四肢的肌肉和神经血管都处于由筋膜形成的间隔区之中，当肢体创伤后筋膜间隔区内的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死、神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而造成死亡。对于小腿骨折术后骨筋膜室综合征的形成原因，笔者根据本研究分析认为：①术中使用止血带，导致小腿肌肉缺血再灌注损伤，引起肌肉水肿，使得小腿筋膜间室压力增高；②术中操作牵拉损伤肌肉引起肌肉水肿；③置入内固定材料使得小腿筋膜间室容积变小；④手术时机不当，Wagner等［1］的研究表明，伤后7d软组织损伤没有完全恢复，肿胀未完全消退，此时手术的并发症较多，本组3例发生小腿前外侧间室肌肉坏死导致足下垂者即为7d内手术，其伤后至术前一直肿胀程度较轻，未引起足够的重视，最终发生严重的后果。⑤术后使用硬膜外置管镇痛掩盖了病情。
3.2鉴别特征及处理策略一般说来，在出现缺血后30min内，即可出现神经功能异常，完全缺血12～24h后，则会发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2～4h后即出现功能改变，而在缺血4～12h后，可以发生永久性功能丧失。所以说骨筋膜室综合征的预防和早期诊断尤为重要。大多数医生对比较典型的骨筋膜室综合征非常熟悉，但对一些症状不典型者则容易疏忽，导致漏诊、误诊。曹荣旗
等［2］报道胫骨平台骨折拆除内固定后发现骨筋膜室综合征1例，分析其原因是由于合并腓总神经损伤而未考虑骨筋膜室综合征。麦汉溪等［3］报道63例小腿骨筋膜室综合征的诊治与延误分析中总结早期诊断的标准是：①异常剧烈疼痛。特别是肌肉收缩及牵拉时剧痛，广泛性压痛明显是本病常见的临床症状和重要体征；②感觉改变。当该病累及某个间室时，受累神经分布区则出现感觉异常，初时为感觉过敏，进而迟钝。两点分辨觉和轻触觉最早消失是本病早期的重要依据之一；③被动牵拉实验阳性；④张力性水泡；⑤肌力改变。本研究中未发生肌肉坏死的9例，其术后早期足趾背伸无力考虑为切口疼痛所致，后期无力考虑为肌肉、肌腱粘连所致，但总结3例发生肌肉坏死的情况，使笔者重新认识到上述表现是小腿骨筋膜室综合征的表现，是由肌肉缺血性挛缩所导致。通过总结，本组术后早期存在以下特点：①感觉改变；②切口周围皮肤紫绀和（或）张力性水泡；③足趾和（或）踝关节背伸肌力减弱或0级；④被动牵拉痛；⑤小腿强烈异常的疼痛。对于骨筋膜室综合征的处理对策为早期诊断和减压，所以出现以上任一症状均应重视，及早予以拆除切口缝线，解除肢体筋膜室压力。
3.3预防要点①合理选择内固定方式：对于胫腓骨下段骨折及合并外踝或腓骨下段骨折的Pilon骨折尽量避免双钢板内固定；②尽量做到无张力缝合切口；③手术时机的选择：建议在伤后10～14d软组织损伤基本修复，肢体肿胀完全消退时手术相对安全。④彻底止血，充分引流。Mithofer等［4］曾报道1例下肢严重挫伤，急诊观察数天后无异常征象而出院，1周后无诱因的情况下发生了骨筋膜室综合征，急诊手术发现术区有陈旧性血块及活动性出血，估计与患者受到创伤后发生慢性出血导致凝血功能异常，发生继发性出血有关。所以术中彻底止血及术后充分引流是非常必要的。⑤术后避免使用硬膜外置管镇痛。本组术后使用硬膜外置管镇痛患者中3例由于镇痛泵掩盖了病情，最终导致小腿部分肌肉坏死而致残，所以建议术后避免使用硬膜外置管镇痛。
参考文献
[1]WagnerHE，JakopRP.Plateosteosynthesisinbicondylarfracturesofthetibialhead．Unfallchirurg，1986，89(7)：304～311
[2]曹荣旗，孙洪儒.胫骨平台骨折拆除内固定发现骨筋膜室综合征一例.中国骨与关节损伤杂志，2006，21（8）：621
[3]麦汉溪，段贤斌.小腿骨筋膜室综合征的诊治与延误分析.中华创伤杂志，2005，8：580
作者简介
郑丽钦，女，漳州，护师，大专，主要从事临床护理工作