论文摘要
背景与目的:精神障碍是一组病因不明的,以感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动不协调为主要表现的症候群。我国精神障碍发病率呈逐年上升趋势。目前,药物治疗仍是其主要方法。虽然抗精神病药物不断更新,仍有约1/3的病人发展成为难治性精神病,病人、家庭、社会为此饱受折磨。从上世纪初神经外科先辈们尝试应用手术的方法治疗精神障碍起至今,经过近一个世纪的发展,精神外科经历了起步、成长、热点、遭摒弃再到规范性发展等艰苦阶段。随着立体定向技术的广泛应用,临床精神病学、神经解剖学、神经生理学、神经生化学、神经内分泌学、神经影像学等多学科的全面发展,精神外科逐渐走上了微创、高效、低并发症的发展方向。在立体定向多靶点毁损治疗顽固性精神障碍手术中,目前国内外精神外科对于靶点的选取及靶点组合已经有了初步的统一认识,常用靶点分别是:扣带回、内囊前肢、杏仁核、尾状核、隔区等。对于靶点坐标也有了初步统一的定位。在精神外科多靶点毁损治疗顽固性精神障碍中,除了考虑治疗作用之外,如何维持所毁损靶点原有的生理功能,减少并发症发生也是研究热点。随着神经解剖、神经生物等科学的发展提供理论基础;手术设备的更新更加精确的作用至靶点外,对于临床操作过程毁损靶点作用的观察也是至关重要的。在精神外科中,扣带回是常用的靶区,它是边缘系统的主要构成部分,是情感环路的重要一环,在治疗顽固性精神障碍时实施扣带回的毁损对患者精神症状的转轨有显著作用。神经解剖及神经生物学研究表明,与精神活动密切相关的脑区位于扣带回扣带回前1/3。由于扣带回范围广,大脑半球各脑叶都有大量投射纤维经过扣带回,而且扣带回毁损后除了靶点位点会对扣带回缘血管神经组织产生影响外,毁损灶的大小、精确程度、并发血肿或水肿的范围等多种因素亦会对扣带回缘血管神经组织产生影响。汪业汉主编的立体定向手术学把扣带回靶点定位于侧脑室前角后5-15mm,该位置相当于扣带回前1/3的后部,优点为定位及操作方便,但诸多文献及病例显示此靶点毁损后,患者尿失禁的发生率约为12%-30%;虽然这些症状多半为暂时性的,但是在给病人及其家属带来许多不便和痛苦,也困扰着我们神经外科医生。据推测,尿失禁的发生与术中直接损伤或波及旁中央小叶、或供应旁中央小叶的胼缘动脉痉挛缺血所致。那么,能否将靶点适当前移,远离旁中央小叶及尽可能避开对旁中央小叶供血的分支血管呢?我们复习以往的病例,通过术后复查的影像学资料发现,扣带回靶点位于侧脑室前角前5mm至后5mm区间内,术后疗效未见明确影响,且术后无尿失禁等并发症发生,而该位点相当于扣带回前1/3的中前部。据此,我们推测,将扣带回靶点适度的前移可能降低术后尿失禁并发症的发生率,并且对手术疗效无明确影响。为了验证我们的设想,我们设计了如下临床研究进行进一步探讨。方法:1、选择药物治疗无效的精神障碍患者并经过伦理委员会讨论可以接受外科手术的病例,向其监护人告知实验内容、可能的受益及潜在的风险,并签署知情同意书自愿接受手术后,将该患者为受试对象。手术方式均为立体定向同期双侧扣带回加杏仁核多靶点热凝毁损。2、按入院顺序随机将患者分为2组:研究组及对照组。研究组在毁损扣带回时将扣带回靶点定位于侧脑室前角后-5～5mm,对照组定位于侧脑室前角后5～15mm。3、采用标准心理测评量表对患者进行术前评测,术后详细记录病人的生命体征、临床症状、并发症及精神症状的变化,术后2周、6月进行疗效评价。手术疗效评定标准按照全国精神外科协作组1990年制定的评定方法评估,量标评测选择简明精神病量表（BPRS）、阴性症状量表（SANS）和阳性症状量表（SAPS）。4、对研究中得到的数据进行统计学分析,分别观察各组内手术后患者的近期疗效、远期疗效、并发症的发生率等等,然后在两组间对比,得出结论。结果:1.术后2周临床疗效评估:综合所有病例有效率94.2%;研究组有效率93.0%;对照组有效率95.3%;两组疗效差异无统计学意义（P>0.05）。2.术后2周用简明精神病量表（BPRS）、阴性症状量表（SANS）和阳性症状量表（SAPS）评分:研究组、对照组组间比较:手术前各评分差异无统计学意义（P>0.05）,术后各评分及减分率差异无统计学意义（P>0.05）;两组组内术前、术后2周各项分值差异有统计学意义（P<0.05）。3.术后6月内所有病例有效率88.5%。研究组有效率86.8%;对照组有效率90.0%;两组疗效差异无统计学意义（P>0.05）。4.术后发热、记忆力减退等并发症两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后尿失禁发生率研究组为2.3%,对照组为18.6%,两组尿失禁发生率差异有统计学意义（P<0.05）。结论:1.同期双侧扣带回加杏仁核多靶点毁损治疗顽固性精神障碍临床效果显著;对于药物治疗无效的精神障碍,立体定向多靶点毁损术是行之有效的方法。2.扣带回靶点适当前移后可明显降低术后尿失禁的发生率,对于治疗效果无明确影响。