裴永强袁婧杜悦欣（内蒙古巴彦淖尔市中医院内蒙古巴彦淖尔015000）
【中图分类号】R573【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0261-02
【关键词】胃食管反流/诊断误诊食管肿瘤/诊断呃逆/诊断
胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease；GERD）是指胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可导致反流性食管炎以及咽喉﹑气道等食管以外组织损害的疾病。现将我科近年来所收治的误诊病例情况作一分析。
1误诊误治情况
1.1误诊为进展期食管癌1例男性，年龄62岁。主要临床表现为吞咽困难及上消化道出血。查体极度消瘦，呈恶病质，实验室检查血红蛋白50g/L，白细胞、血小板、肝肾功能均正常。胃镜检查食管黏膜糜烂严重，及时取活组织做病理检查，但未发现癌细胞，仅为糜烂坏死组织，疑为食管癌，按进展期食管癌合并上消化道出血禁食，输血及多种止血药等姑息治疗，均未见好转，转入我科。给予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，呕血停止，1周内症状明显改善，且有饥饿感，再次胃镜检查诊断为C级反流性食管炎，即予对症治疗。患者好转后做24小时食管内pH监测，证实有明显胃食管反流，高胃酸分泌，最后诊断为GERD，出院后继续巩固治疗。
1.2误诊为顽固性呃逆3例本组均为男性，年龄40～60岁。均有长期大量或间断饮白酒史，连续出现顽固性呃逆多日不止，影响进食及睡眠，在外院按“呃逆”行多种中西医方法治疗无效转入我科。查体：血尿便常规、肝肾功能正常，X线胸片、心电图、B超检查肝胆胰脾肾均正常。考虑3例呃逆可能是饮酒致食管及胃粘膜损伤，先予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，24小时内呃逆次数明显减少，3天后完全消失。胃镜检查均见食管下端有不同程度糜烂及溃疡，诊断为B级反流性食管炎，服用奥美拉唑及莫沙必利巩固治疗。
1.3误诊为脑血管意外合并应激性溃疡1例女性，63岁。晨起家属发现意识不清，且呕吐大量咖啡色液体及鲜血。颅脑CT检查示腔隙性脑梗死，门诊以“脑血管意外”收入。查体意识模糊，血压90/60mmHg，神经系统及重要脏器均未见异常，给予输血及对症处理后，意识恢复正常，血压上升至120/80mmHg，但仍呕吐咖啡色液体。追问既往病史，患者有烧心、反酸，随即做胃镜检查，镜下表现为典型D级反流性食管炎。予奥美拉唑40mg静脉滴注，每日2次，呕吐减轻，3天后可进半流食，改晚上10点服奥美拉唑20mg，1个月后恢复正常饮食。
2讨论
2.1误诊原因分析
2.1.1GERD是一种消化道动力障碍性疾病，因其临床表现极不典型，加之检查医师镜下诊断知识不足，未想到本病而造成误诊误治。
2.1.2对每一患者病史询问不全面、不详细、同时又未能对查体、实验室检查、特殊检查结果进行综合分析，从而不能抓住可疑之处进一步检查，只是急于进行“症状治疗”，必然会造成误诊。
2.2防止误诊的措施
2.2.1全面正确掌握GERD的知识是避免和减少误诊误治的关键。多种因素可引起GERD，如食管下括约肌张力降低、一过性食管下括约肌松弛、食管裂孔疝、食管清除反流胃内容物能力降低、胃排空延迟、药物、食管本身的病变及其他因素的影响等等。GERD患者由于胃及十二指肠内容物反流入食管对食管粘膜刺激作用增强，从而导致食管及食管外组织损伤，其主要临床表现有：①咽部异物感、声音嘶哑、哮喘、烧心、反酸、呃逆、胸部不适及胸骨后疼痛，重者可因食管溃疡形成而呕血便血。②由于食管瘢痕形成或发生Barrett食管、食管腺癌而出现吞咽困难，GERD常和食管裂孔疝同时存在，不少学者还认为GERD引起的食管改变在其修复过程中可发生Barrett食管，故有较高的癌变率。
2.2.2GERD的诊断依据：①有反流症状。②内镜检查有典型的反流性食管炎表现，采用洛杉矶分级法：A级：黏膜损伤局限于黏膜皱襞，长径小于5mm。B级：最少有一处病变大于5mm，病变局限于黏膜皱襞，但不融合。C级：最少有两处以上损伤融合，但非全周性。D级：损伤呈全周性融合，且范围大于75%的食管壁。③钡餐造影、食管PH监测，尤其是食管pH监测对内镜表现不典型、临床高度怀疑GERD的诊断十分重要，24小时食管内pH监测能记录24小时食管内的pH<4的百分比、pH<4的次数、持续5分钟以上的次数、最长持续时间等观察指标，可以帮助确定食管是否存在过度酸反流。④对高度怀疑GERD者，如无客观条件进行检查或检查后仍不能确诊时可行诊断性治疗，用质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑每次20mg，每天2次，1～2周后症状消失者即可确诊。
参考文献
[1]LabenzJ,TillenburgB,PeitzU,etal,HelicobacterpyloriaugmentsthepH-increasingeffectofomeprazoleinpatientswithduodenalulcer.Gastroenterology,1996,110:725.
[2]齐伯贞，黄象谦，主编.胃食管反流病.见：内科临床与新进展.天津：天津科技翻译出版公司，1993.289-291.