王洪彪王鹤飞徐景巍
内蒙古自治区赤峰市巴林左旗医院外科巴林左旗025450
1、病历简介
病人女，15岁。因上腹部剧烈胀痛、20小时入院，呈持续性胀痛，伴左侧肩背部疼痛。有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，病前餐为米饭，豆芽菜，发病后未进食，未排大便，排尿正常。入院时体温：36.3℃脉搏：64次/分呼吸：20次/分血压：80/60mmHg。睑结膜苍白，巩膜无黄染。上腹部膨隆，似巨大胃形，无蠕动波，隆起包块下缘平脐部，质硬，边界欠清，活动度差。全腹压痛明显，腹肌紧张阳性，反跳痛不明显，下腹部压痛较轻，腹部叩诊鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音弱，振水音阴性。腹部彩超检查提示：腹腔内气体较多，胰腺显示不清，肝、胆、脾、肾未见异常。立位腹部平片提示：膈下未见游离气体，右上腹见一液平影。血常规提示白细胞13.21*10^9/L，血红蛋白80g/L，红细胞3.82*10^12/L。血淀粉酶：2329U/L。上腹部CT检查提示：胰头、胰体增大，饱满，胰腺周围见絮状低密度影，胃及肠腔内见气体密度影，胃腔扩大，有一巨大椭圆形高密度影突出液平面上，十二指肠降段内高密度与胃内高密度影相一致。诊断：急性胰腺炎；急性胃扩张；胃内结石；贫血原因待查。下胃管排除大量气体，高渗盐水冲洗胃腔排出大量食物残渣，上腹部隆起明显缩小，在剑突下偏左侧膨隆仍有肿块明显，质地较硬，不活动，仍有压痛。用5%碳酸氢钠100ml胃腔内保留1小时更换1次，12小时后复查CT，胃明显缩小，胃内高密度影无变化。追问病史本病人自5岁发现爱吃毛发，并有偏食，异食史。定诊后手术，取胃体窦部前壁切口，切口长6cm左右，胃内呈胆汁样胃液，胃切口下角外提肿块，取出毛发性结石胃及十二指肠连体形状，胃底区团块较大，团块长28×8×8cm，与胃形状相同的结石，重量1300多克。术后恢复顺利，切口一期愈合。
图1结石原状⑴结石在胃内部分；⑵结石在十二指肠内部分；⑶胃与十二指肠
2.讨论
①胃巨大毛发结石：检索国内资料报告胃内取出最大毛发性结石为15×8×7cm大小〔1〕，本例毛发性结石为28×8×8cm与胃形状相同的结石，属罕见。
②小儿有异食癖：多因体内缺损微量元素，多已缺锌为主，
③临床特点：多有伴发疾病而被偶然发现胃内结石，在追问时而发现有异食癖病史。较大胃内结石，上腹部可触及肿块，结石较小者可移动，结石交大者可不活动，本例在胃扩张时结石块楚不清楚，胃内气体、液体减压后肿块显示清楚，但肿块不活动。必须综合辅助检查分析明确诊断〔2〕
④CT检查特点：可显示胃内软组织密度的团块影，密度不均匀，边界清楚，团块可突出于液平面，与胃壁无粘连。增强扫描团块无强化〔3〕。
参考文献：
[1]陈昭定.胃内巨大毛发性结石，中华小儿外科杂志，1999年37（3）177页。
[2]王成林.林贵主编.胃石症，罕见病少见病的诊断与治疗.第一版.人民卫生出版社.1999年8月410页。
[3]龚洪翰主编.胃石，腹部病变CT与MR对比临床应用，第一版人民卫生出版社2011年12月275页。