陆良县人民医院邮编655600
摘要：目的：分析探讨急性心肌梗死并完全性左束支传导阻滞患者的心电图特征，进而为该病的诊治提供依据。方法：以我院2015年3月至2017年3月收治的62例急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者为研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，患者均接受心电图检查，观察患者的心电图表现。结果：急性心肌梗死并完全性左束支传导阻滞患者的心电图改变具有多样性，心肌梗死图形可能被掩盖。结论：胸痛患者若发生完全性左束支传导阻滞要对急性心肌梗死引起高度的重视，对患者的病史详细地询问，观察心电图动态演变，检测心肌坏死标志物，尽可能的避免漏诊与误诊。
关键词：急性心肌梗死；完全性左束支传导阻滞；心电图特征
心肌梗死是一种常见的重症疾病，严重威胁到患者的身体健康与生命，对其及时与准确的诊断可为患者后续治疗赢取宝贵时间。心肌梗死同时伴有完全性左束支传导阻滞时心电图中心肌梗死并无显著的特点，进而让临床诊断难度增大，容易造成误诊或者漏诊[1]，延误最佳治疗时机。本次研究回顾性分析了2015年3月至2017年3月收治的62例急性心肌梗死并完全性左束支传导阻滞患者临床资料，观察了患者的心电图特征，以期为本病的确诊与及时治疗提供依据。现将研究结果报告如下。
1资料与方法
1.1基线资料
以我院2015年3月至2017年3月收治的62例急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞患者为研究对象，对患者的临床资料进行回顾性分析，男、女患者分别有34例、28例，年龄52~78岁，平均年龄为（65.2±5.6）岁，病程1~15年，平均病程（7.2±9.6）年，发病时间1~6小时，平均发病时间（3.2±1.2）小时。临床表现：有持续性胸痛、憋气、大汗超过30分钟；舌下含服硝酸甘油胸痛症状未获得缓解。
1.2病例入选标准[2]
①患者伴有高血压、糖尿病、脑血管疾病与冠心病等，以心悸、心律失常为主要表现，并且在给予硝酸甘油含服后没有改善。②经心电图检查有动态演变。③血清心肌酶异常增高，肌钙蛋白检测为阳性。④排除其他心脑血管疾病患者。
1.3方法
采用12导联心电图机对所有的患者进行常规心电图检查，为所有患者清洁皮肤，将心电图与患者正确连接，结合患者的病情基础进行多次检查，对心电图变化进行动态观察，并做好记录。
2结果
本组62例急性心肌梗死并完全性左束支传导阻滞患者心电图有5种表现形式：
①13例患者正常室内传导：Ⅱ、Ⅲ、AVF呈R型，发生完全性左束支传导阻滞时Ⅱ、Ⅲ、AVF导联出现q波，为qR型。
②16例患者Ⅱ、Ⅲ、AVF导联无异常Q波的出现，为rs型，并且动态观察Ⅱ、Ⅲ、AVF导联有急性心肌梗死典型的ST-T演变规律。
③18例患者正常室内传导：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联有异常Q波出现，且伴有ST段弓背抬高和T波的倒置，表现为典型的急性下壁心肌梗死图形，发生完全性左束支传导阻滞后Ⅱ导联表现为R型，Ⅲ导联表现为rsr型，AVF表现为RS型，ST段抬高并且T波直立，急性下壁心肌梗死图形被全部掩盖。
④患者完全性左束支传导阻滞并前壁心肌梗死，6例表现为R波V2>V3>V4，但V4<V5，另9例入院时心电图显示为完全性左束支传导阻滞，V1-V4都表现为rs型，V5、V6为R型。
⑤动态观察心电图，完全性左束支传导阻滞消失后，V1、V2表现为rs型，R波V1>V2，V3为Qrs型伴ST段弓背抬高、T波倒置，可见急性前壁心肌梗死图形。
3讨论
连续导联ST段抬高是心电图诊断急性心肌梗死的最为特异的指标，但是也受到某些混杂因素的影响，例如左束支传导阻滞（LBBB）就是其中最重要的一个影响因素。
3.1完全性左束支传导阻滞可对急性心肌梗死诊断造成影响
在对急性心肌梗死的诊断中主要是依靠患者病史，心电图动态演变与心肌坏死标志物检测来确诊的，当急性心肌梗死合并完全性左束支传导阻滞时，完全性左束支阻滞会导致左心室壁除级速度与方向改变，进而对心肌梗死心电图表现造成影响[3]。新发左束支传导阻滞提示可能为前降支第一间隔支以前闭塞，因而被认为是心肌梗死等危征，左束支为左右冠状动脉双重供血，出现左束支传导阻滞提示缺血范围大，缺血严重，患者临床表现重，常表现为持续胸痛不缓解，血流动力学不稳定，心源性休克，肺水肿，甚至直接表现为心脏骤停。由于左束支传导阻滞伴有一系列的ST-T段改变，QRS主波向下的导联，ST段抬高、T波直立，因此会掩盖缺血导致的ST段抬高，心电图表现缺乏典型性，并因此容易干扰急性心肌梗死的诊断。本次研究显示，18例患者正常室内传导，急性下壁心肌梗死图形被全部掩盖，掩盖率29.03%。
3.2合并完全性左束支传导阻滞时急性心肌梗死的诊断
长期以来，医学者们对采用心电图诊断心肌梗死合并完全性左束支阻滞给予了高度的关注，开展了诸多的研究。由于诊断准确率无法获得保障，考虑到这类疾病的特殊性，误诊与漏诊都将引发严重的后果，因此准确地掌握患者的心电图特征非常重要。新发完全性左束支传导阻滞，因严重缺血导致，将其作为急性心肌梗死等危征，该类患者有严重的临床状况和TNI的明显增高（TNI为心脏细胞内独有的蛋白质，其在血液中的含量是作为诊断和治疗心脏病和其它急性冠状症状，心肌受损的良好指标)，因此为急性心肌梗死诊断提供更大的价值。既往发生左束支传导阻滞患者，合并急性心肌梗死由于存在ST-T的继发性改变，因此不能应用既定的急性心肌梗死诊断标准进行诊断，此时心肌梗死合并完全性左束支阻滞患者心电图有下述特点：源室上性；QRS波群图形出现明显变化，QRS主波向上的导联ST段压低0.1mV以上，主波向下的导联ST段抬高0.5mV以上；V1~V3导联ST段上抬0.1mV以上，V1、V2导联表现呈宽大、加深的rS型或QS型，V5、V6呈顶端粗钝R型；QRS波群时间延长，且延长时间＞120ms；电轴左偏幅度＞45°；左心室各部若存在心肌坏死，在相应导联上不会出现Q波，右侧胸壁导联在完全性左束支阻滞情况下也会有QS波，且ST段上升，T波与心肌梗死相似[4-5]。通常情况下，完全性左束支阻滞时由于心肌除极顺序发生改变，心电图向量环上的投影也会随之发生改变，心电图上表现为胸前导Q波，加上心肌复极变化会引起ST段改变，进而影响急性心肌梗死心电图的诊断。
综上所述，胸痛患者若发生完全性左束支传导阻滞要对急性心肌梗死引起高度的重视，如无其他证据支持，孤立的左束支传导阻滞不能作为急性心肌梗死等危征。对于临床情况重，合并心源性休克，甚至心脏骤停者，新发左束支传导阻滞需引起高度重视，因其不但提示心肌梗死，且梗死范围大，预后差，需积极介入或外科治疗。既往存在左束支传导阻滞，首先判断有无ST-T和QRS波呈同向改变，用于诊断急性心肌梗死特异性高；而ST-T改变和QRS波呈反向者，提示心肌梗死。ST呈凸面向上抬高提示急性心肌梗死，但证据有限；除ST段外，如T波高尖宽大，或T波和QRS呈同向改变的倒置或双向性改变，也提示急性心肌梗死的诊断。同时要对患者的病史详细地询问，观察心电图动态演变，检测心肌坏死标志物，尽可能的避免漏诊与误诊。
参考文献
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