论文摘要
目的：通过采集无锡地区扩张型心肌病（Dilated cardiomyopathy,DCM）患者“望、闻、问、切”中医临床四诊辨证要素,检测DCM患者血清抗腺嘌呤核苷酸（ADP/ATP）转运体自身抗体（Ant-ANT）、抗p1肾上腺能受体自身抗体（Ant-β1）这两种抗心肌抗体,观测DCM患者B型脑钠肽（BNP）、N终端脑钠肽（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张期末内径（LVEDd）、NYHA心功能分级等心功能相关指标,以及炎症反应标志物超敏C反应蛋白（hs-CRP）,进而分析DCM患者的中医“证素”分布特点、抗心肌抗体临床表现、心功能相关指标以及hs-CRP演变情况,并对上述DCM指标进行相关性研究。同时还拟将DCM患者与非DCM心脏病患者进行临床指标的对照研究。由此,初步探讨DCM患者的病因病机、分期预后以及DCM患者中医证素的客观化指标,为DCM的中医药防治提供临床及理论依据。方法：1.本课题按照病例入选标准,纳入49例符合《心肌病诊断与治疗建议》中的诊断标准的扩张型心肌病患者作为实验组,由专职中医师按照《中医诊断学》方法进行临床四诊辨证要素的采集与中医“证素”的评估；并纳入45例非DCM的心脏病患者作为对照组,78例健康体检者作为正常组。本课题对各组入选病例,采用酶联免疫吸附法进行血清Ant-ANT、Ant-β1抗心肌抗体的定性检测,用化学发光免疫法测定NT-proBNP、放射免疫法测定BNP,用生化法检测hs-CRP,并且按常规方法测定LVEF、LVEDd和评估NYHA心功能分级。入选病例均排除其他导致抗心肌抗体阳性的因素（风湿系统疾病、风湿性心瓣膜病、急性感染等）。2.所有数据采用SPSS17.0软件包进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示；经正态性检验主要观察指标均符合正态分布。计量指标两组间、组内比较采用student-t双尾检验；多组计量指标均数间比较,方差齐时采用单因素方差分析,方差不齐时,采用多个独立样本非参数K—S秩和检验。P<0.05认为差异有统计学意义。结果：1.DCM中医证素分布特点：本组49例DCM患者的中医证素见有气虚、阳虚等单一虚证证素；阳虚血瘀、气虚血瘀、气虚阴虚、气虚痰瘀、阳虚痰瘀、气虚血瘀湿阻、阳虚血瘀湿阻等兼夹证素；未见实性单一证素。各证素出现的总频次共77次,其中气虚35次（45.5%）、阳虚14次（18.2%）、阴虚2次（2.6%）、血瘀19次（24.7%）、痰浊4次（5.2%）、水湿3次（3.9%）；出现频次依次为：气虚>血瘀>阳虚>痰浊>水湿>阴虚；其中虚性证素占66.2%,实性证素占33.8%。本组DCM患者中医单一证素有28例（57.1%）,其中气虚20例（71.4%）>阳虚8例（28.6%）；兼夹证素21例（42.9%）,其中气虚血瘀8例（38.1%）>阳虚血瘀4例（19.0%）>气虚痰瘀3例（14.3%）>气虚阴虚2例（9.5%）=气虚血瘀湿阻2例（9.5%）>阳虚痰瘀1例（4.8%）=阳虚血瘀湿阻1例（4.8%）。单证素及兼夹证素均以气虚为最多见；兼夹证素中的实性证素以血瘀为最多见达19例（90.5%）,在见有血瘀的患者中,兼夹气虚证素13例（68.4%）>兼夹阳虚证素6例（31.6%）。2.对照组与DCM组中医证素分布情况比较：对照组各证素出现的总频次共81次：气虚32次（39.5%）>血瘀24次（29.6%）>阳虚13次（16.0%）>痰浊4次（4.9%）=水湿4次（4.9%）=阴虚4次（4.9%）；其中虚性证素占60.4%,实性证素占39.6%。中医单一证素有17例（37.8%）,其中气虚11例（64.7%）>阳虚6例（35.3%）；兼夹证素28例（62.2%）,其中气虚血瘀13例（46.4%）>气虚阴虚4例（14.3%）>阳虚血瘀3例（10.7%）>气虚痰瘀2例（7.1%）=气虚血瘀湿阻2例（7.1%）=阳虚痰瘀2例（7.1%）=阳虚血瘀湿阻2例（7.1%）。单证素及兼夹证素均以气虚为最多见；兼夹证素中的实性证素以血瘀为最多见达24例（85.7%）,在见有血瘀的患者中,兼夹气虚证素17例（70.8%）>兼夹阳虚证素7例（29.2%）。经统计学处理,对照组与DCM组中医常见证素分布情况无组间差异（P>0.05）。3.本组49例DCM患者男性所占比例大于女性,男女之比2.5：1,对照组、正常组男性所占比例大于女性,组间性别分布无统计学差异（P>0.05）;DCM组与对照组、正常组间年龄分布无统计学差异（P>0.05）。49例DCM患者单证素组间平均年龄分布从高到低依次为：阳虚>气虚,但各单证素间年龄分布无统计学差异（P>0.05）；兼夹证素组间平均年龄分布从高到低依次为：气虚阴虚>气虚血瘀>阳虚痰瘀>阳虚血瘀>气虚血瘀湿阻>气虚痰瘀>阳虚血瘀湿阻,但各证素间年龄分布无统计学差异（P>0.05）；兼夹阴虚证素的患者均为女性,各单证素与兼夹证素间性别分布均无统计学差异（P>0.05）。4.Ant-β1、Ant-ANT总阳性率,DCM组分别为：13.3%、43.3%,对照组分别为：15.6%、33.3%,组间比较无统计学差异（P>0.05）；正常组均未检出Ant-β1、Ant-ANT。DCM组、对照组与正常组比较,Ant-β1、Ant-ANT阳性率组间差异均有统计学意义（P均<0.05）。心功能Ⅱ级以下的Ant-ANT阳性率,DCM组与对照组分别为50%、0%,DCM组高于对照组,且差异有统计学意义（P<0.05）；心功能Ⅱ级以下的Ant-β1阳性率,DCM组与对照组分别为25%、5.3%,DCM组高于对照组,但无统计学差异（P>0.05）。心功能Ⅱ级以上的Ant-ANT阳性率,DCM组与对照组分别为40.9%、57.7%,对照组高于DCM组,但无统计学差异（P>0.05）；心功能Ⅱ级以上的Ant-β1阳性率,DCM组与对照组分别为9.1%、23.1%,对照组高于DCM组,但无统计学差异（P>0.05）。5.DCM组hs-CRP水平,单证素组分别为：阳虚（9.18±16.43mg/L）>气虚（2.11±1.91mg/L）,但无统计学差异（P>0.05）；各兼夹证素组依次为：阳虚夹血瘀（4.51±4.34mg/L）>气虚夹血瘀（2.54±2.79mg/L）>气虚夹阴虚（0.66±0.17mg/L）,但无统计学差异（P>0.05）。总气虚与非气虚证素组间的hs-CRP水平为非气虚（7.18±12.58mg/L）>气虚（2.19±2.23mg/L）,且差异有统计学意义（P<0.05）。6.DCM组NYHA心功能分级与中医证素的关系：单一证素气虚、阳虚组,Ⅱ级时分别有11、0例,Ⅲ级时分别有0、9例,Ⅳ级时分别为有0、8例,Ⅱ、Ⅲ级以气虚多见,Ⅳ级以阳虚多见,且差异有统计学意义（P<0.05）；兼夹证素气虚夹血瘀、气虚夹阴虚、阳虚夹血瘀组,Ⅱ级时分别有4、0、0例,Ⅲ级时分别有8、2、0例,Ⅳ级时分别为有1、0、6例,Ⅳ级以阳虚夹血瘀多见,Ⅱ级、Ⅲ级以气虚夹血瘀多见,且差异有统计学意义（P<0.05）。7.DCM组NT-proBNP水平,单证素组分别为：阳虚（11118.36±11719.59pg/mL）>气虚（956.57±1418.22pg/mL）,且差异有统计学意义（P<0.05）；各兼夹证素组依次为：阳虚夹血瘀（7240.45±2471.57pg/mL）>气虚夹血瘀（1619.87±2861.53pg/mL）>气虚夹阴虚（528.10±42.57pg/mL）,且差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较后,气虚夹血瘀明显低于阳虚夹血瘀,且差异有统计学意义（P<0.05）,气虚夹阴虚明显低于阳虚夹血瘀,且差异有统计学意义（P<0.05）.DCM组BNP水平,单证素组分别为：阳虚（5320.41 ±2469.01pg/mL）>气虚（1809.56±2050.04pg/mL）,且差异有统计学意义（P<0.05）；各兼夹证素组依次为：阳虚夹血瘀（6692.34±1053.15pg/mL）>气虚夹血瘀（2346.34±2556.10pg/mL）>气虚夹阴虚（2027.51±2090.64pg/mL）,且差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较后,气虚夹血瘀明显低于阳虚夹血瘀,且差异有统计学意义（P<0.05）,气虚夹阴虚明显低于阳虚夹血瘀,且差异有统计学意义（P<0.05）。8.DCM组LVEF水平,单证素组分别为：气虚（46.90±11.69%）>阳虚（28.38±5.50%）,且差异有统计学意义（P<0.05）；各兼夹证素组依次为：气虚夹血瘀（45.62±9.19%）>气虚夹阴虚(43.50±16.26%》阳虚夹血瘀（31.67±6.09%）,且差异有统计学意义（P<0.05）；两两比较后,气虚夹血瘀组明显高于阳虚夹血瘀组,且差异有统计学意义（P<0.05）。DCM组LVEDd水平,单证素组分别为：阳虚（68.50±9.86mm）>气虚（59.15±12.62mm）,但无统计学差异（P>0.05）；各兼夹证素组依次为：阳虚夹血瘀（71.00±10.94mm）>气虚夹血瘀（59.85±9.08mm）>气虚夹阴虚（56.50±16.26mm）,但无统计学差异（P>0.05）两两比较后,气虚夹血瘀组明显低于阳虚夹血瘀组,且差异有统计学意义（P<0.05）。9.DCM分期与中医证素的关系：本组DCM患者,单一证素气虚、阳虚组,在早期分别为60%、0%,中期分别为40%、25%,晚期分别为0%、75%,早、中期多见气虚,晚期多见阳虚,且差异有统计学意义（P<0.05）；兼夹证素气虚夹血瘀、气虚夹阴虚、阳虚夹血瘀组,在早期分别为76.9%、50%、0%,中期分别为15.4%、50%、66.7%,晚期分别为7.7%、0%、33.3%,早期以气虚夹血瘀多见,晚期以阳虚夹血瘀多见,且差异有统计学意义（P<0.05）10.DCM组抗心肌抗体Ant-ANT的阳性率,单证素组分别为：阳虚0%、气虚50%,且差异有统计学意义（P<0.05）；各兼夹证素组依次为：气虚夹血瘀66.7%、阳虚夹血瘀33.3%、气虚夹阴虚0%,但无统计学差异（P>0.05）。DCM组抗心肌抗体Ant-β1的阳性率,单证素组分别为：阳虚0%、气虚25%,但无统计学差异（P>0.05）；各兼夹证素组依次为：气虚夹血瘀11.1%、气虚夹阴虚0%、阳虚夹血瘀0%,但无统计学差异（P>0.05）。DCM组中医气虚与非气虚证素间抗心肌抗体分布情况：Ant-ANT气虚组阳性率为54.5%,非气虚组为12.5%,气虚组明显高于非气虚组,且差异有统计学意义（P<0.05）；Ant-β1气虚组阳性率为18.2%,非气虚组为0%,气虚组明显高于非气虚组,但无统计学差异（P>0.05）对照组抗心肌抗体Ant-ANT的阳性率,单证素组分别为：阳虚66.7%、气虚36.4%,但无统计学差异（P>0.05）；各兼夹证素组依次为：阳虚夹血瘀42.9%、气虚夹血瘀17.6%、气虚夹阴虚25%,但无统计学差异（P>0.05）。对照组抗心肌抗体Ant-β1的阳性率,单证素组分别为：阳虚0%、气虚9.1%,但无统计学差异（P>0.05）；各兼夹证素组依次为：气虚夹血瘀17.6%、气虚夹阴虚50%、阳虚夹血瘀14.3%,但无统计学差异（P>0.05）。11.DCM组Ant-ANT、Ant-β1阳性率与NYHA心功能分级及DCM分期的关系：NYHA心功能Ⅲ级抗心肌抗体Ant-ANT阳性率（61.5%）,明显高于心功能Ⅳ级（11.1%）,且差异有统计学意义（P<0.05）,NYHA心功能Ⅲ级抗心肌抗体Ant-ANT阳性率（61.5%）,高于心功能Ⅱ级（50%）,但无统计学差异（P>0.05）；NYHA心功能Ⅲ级抗心肌抗体Ant-β1阳性率（23.1%）高于心功能Ⅱ级（11.1%）高于心功能Ⅳ级（0%）,但无统计学差异（P>0.05）。DCM患者早、中、晚期Ant-ANT阳性率分别为58.3%、42.9%、0%,晚期（LVEF<30%）患者,明显低于早期（LVEF>40%）患者,且差异有统计学意义（P<0.05）。对照组NYHA心功能分级的Ant-ANT阳性率分别为：心功能Ⅳ级（58.3%）、心功能Ⅲ级（57.1%）高于心功能Ⅱ级（0%）,且差异有统计学意义（P<0.05）。对照组NYHA心功能分级的Ant-β1阳性率分别为：心功能Ⅲ级（35.7%）高于心功能Ⅳ级（8.3%）、心功能Ⅱ级（5.3%）,且差异有统计学意义（P<0.05）。12.DCM组随着心功能分级和LVEF水平的逐步上升,NT-proBNP、BNP、LVEDd水平逐渐增高,且差异有统计学意义（P<0.05）；hs-CRP水平也呈逐渐升高趋势,但无统计学差异（P>0.05）。心功能Ⅱ级以上时,DCM组与对照组间BNP、NT-proBNP、LVEF及hs-CRP水平无统计学差异（P>0.05）。结论：1.本组DCM患者男女比例为2.5：1,与文献报道一致。本组DCM患者可见有气虚、阳虚、阴虚、血瘀、痰浊、水湿等中医证素；其分布以虚证多见,总体上呈现虚实夹杂的特点。本组气虚证素多见占71.4%,提示气虚可能是DCM患者最常见的中医证素。实性证素血瘀几乎贯穿于DCM整个病程之中,多以兼夹证素的形式出现,提示血瘀证素是DCM发生、发展过程中较为重要的病理因素之一。本组DCM患者早、中期多见气虚证素,晚期多见阳虚证素,提示DCM分期论治时,早、中期应重视补气,晚期可以温阳为主。2.本组DCM患者NYHA心功能分级与NT-proBNP、BNP、LVEDd呈正相关,与LVEF水平呈负相关。本组DCM患者的心功能相关指标在各中医证素间存在差异,随着单证素气虚到阳虚和兼夹证素气虚夹血瘀到阳虚夹血瘀的转变,心功能分级、NT-proBNP、BNP逐渐增加,LVEF逐渐降低,提示NT-proBNP、BNP、LVEF水平及心功能分级可作为DCM患者中医证素尤其是气虚、阳虚的临床客观指标之一。3.本课题结果发现,DCM患者气虚证素的hs-CRP水平低于非气虚证素,这提示hs-CRP水平可能成为辨别DCM气虚证素和非气虚证素的客观化指标之一。4.本课题结果发现：（1）在心功能Ⅱ级以下时,DCM组Ant-ANT阳性率明显高于对照组,Ant-β1阳性率趋向高于对照组；（2）DCM晚期（LVEF<30%）患者的Ant-ANT阳性率,趋向低于DCM中期（LVEF 30%-40%）,明显低于DCM早期（LVEF>40%）。提示抗心肌抗体,尤其是Ant-ANT或许可以作为DCM的特异性、早期诊断指标。但由于本文例数较少,此结论有待扩大样本量做进一步的证实。5.本课题结果发现,抗心肌抗体Ant-ANT阳性率DCM单证素气虚高于阳虚,总气虚组明显高于非气虚组,提示Ant-ANT可能是DCM中医气虚与非气虚证素区别的客观化指标之一。6.本课题结果发现,Ant-ANT阳性率,DCM心功能Ⅲ级高于心功能Ⅱ级且明显高于心功能Ⅳ级患者,Ant-β1阳性率,DCM心功能Ⅲ级高于心功能Ⅱ级且高于心功能Ⅳ级患者,提示Ant-ANT、Ant-β1阳性率与DCM的加重、缓解及心功能严重程度之间未发现明显的相关性。Ant-ANT、Ant-β1阳性率对照组心功能Ⅲ级、Ⅳ级明显高于心功能Ⅱ级患者,提示Ant-ANTβAnt-β1阳性率可能与非DCM心脏病患者的心功能严重程度有关。但由于本文例数较少,此结论有待扩大样本量做进一步的证实。