1保山中医药高等专科学校678000；2保山市第二人民医院678000；3保山市人民医院678000
【摘要】目的：观察比较铋剂四联方案（铋剂+PPI标准三联）与PPI标准三联方案对Hp根除的疗效。方法：以2013年12月～2014年12月在保山市第二人民医院既往胃镜检查证实为消化性溃疡或慢性胃炎患者460例，Hp检测为阳性，未曾接受过Hp根除治疗者为研究对象。分析评定根治Hp效果，计算成本-效果比。采用SPSS14.0软件进行数据库管理和统计分析。结果：铋剂四联方案中Hp根除率完成治疗分析和意向治疗分析分别为89.20%和81.20%，明显高于PPI标准三联方案（78.85%和72.57%），P<0.05，差异均有统计学意义。两组中消化性溃疡的根除率均高于慢性胃炎。铋剂四联方案方案较PPI标准三联方案成本-效果比分别为1.9674和1.8934，增效成本比2.53。结论：铋剂四联方案与PPI标准三联相比其根除Hp疗效好，经济适用，可为临床推广应用。
【关键词】Hp；四联根除方案；铋剂；疗效
【中图分类号】R573.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-06-006-02
研究证明幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）感染不仅与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及MALT淋巴瘤等多种疾病的发生密切相关[1]，还与胃癌、胃粘膜相关性淋巴样组织淋巴瘤、某些自身免疫系统疾病、血液系统疾病和糖尿病等疾病的发生相关。世界卫生组织已经把Hp列为胃癌的I类致癌因子[2]。中国自然人群幽门螺杆菌的感染率约54.76%。血清学阳性范围为40%～90%，平均为59%。现症感染率范围为42%～64%，平均为55%[3]。鉴于Hp的严重危害性，故根除Hp在临床工作中非常必要。随着细菌耐药率的逐年升高，以质子泵抑制剂（PPI）为基础标准三联疗法（质子泵抑制剂、阿莫西林、甲硝唑、克拉霉素等）Hp根除率已下降至66.6%[4]。因此，寻找一种更理想的Hp根除的一线方案迫在眉睫，在第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会中铋剂四联方案再次受到重视：经典的铋剂四联方案（铋剂+PPI+四环素+甲硝唑）的疗效再次得到确认[5]。本研究采用铋剂四联方案（铋剂+PPI标准三联：枸橼酸铋钾+兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林）用于HP感染患者初治，与PPI标准三联相比较观察其根除幽门螺杆菌疗效，旨在为提高一线治疗根除率，减少抗生素耐药及减少二次治疗费用提供依据。
1对象与方法
1.1研究对象
收集2013年12月～2014年12月间在保山市第二人民医院既往胃镜检查证实为消化性溃疡或慢性胃炎患者460例，Hp检测为阳性，既往未曾接受过Hp根除治疗者。
1.2方法
Hp检测采用非侵入性14C尿素呼气试验或13C尿素呼气试验检测；对符合入选条件的患者，按入选时间先后顺序随机分成四联组和三联组，因某种原因未按规定用药无法判断疗效者或出现不能耐受的不良反应列为病例剔除标准。四联组与三联组三种治疗药物生产厂家及批号均一致：兰索拉唑30mg（汕头经济特区鮀滨制药厂，H10980136，规格15mg）、克拉霉素缓释片0.5g（四川省旺林堂药业有限公司，H20000127，规格0.25g）、阿莫西林胶囊1.0g（哈药集团制药总厂，H23020932，规格0.25g）、枸橼酸铋钾胶囊0.3g（丽珠集团丽珠制药厂，H10920098，规格0.3g），Bid，Po，疗程7天。所有药物每日早晚餐前各一次口服，不与食物、牛奶、咖啡等同服，两组中的活动性溃疡患者在治疗结束后继续服用PPI和胃粘膜保护剂2～4周。对患者一般情况、既往病史、胃肠道症状、胃镜检查结果、Hp结果、治疗等进行临床观察，分析评定根治Hp效果，计算成本-效果比。
1.3统计学方法
采用SPSS14.0软件进行统计学分析。所有检测指标均进行正态性检验，计量资料采用均数±标准差（±SD）表示，计数资料用率表示，计量资料和计数资料的比较分别采用t-检验和卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1四联组和三联组一般资料比较
两组间消化性溃疡患者Hp根除率比较：x2=3.779，p=0.338，两者无统计学意义（p>0.05）；慢性胃炎患者Hp根除率比较：x2=4.992，p=0.025，两者有统计学意义（p<0.05）。四联组内溃疡与胃炎Hp根除率比较：x2=6.494，p=0.011，差异有统计学意义（p<0.05）；三联组内溃疡与胃炎Hp根除率比较：x2=8.183，p=0.004，差异有统计学意义（p<0.05）。
2.4四联组和三联组成本-效果分析三联组和四联组成本分别为149.3元和175.5元，四联组成本较三联组每疗程高26.2元；两组成本-效果比分别为1.8934和1.9674；四联组相对于三联组增量成本-效果比为2.53。
3讨论
第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会中指出[6]：根除Hp可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。Hp根除使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂根除Hp可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有有可能使部分萎缩得到逆转。
PPI标准三联中兰索拉唑属于质子泵抑制剂，具有高选择性的作用在患者胃黏膜壁细胞上，抑制酶活性以起到根除Hp作用；克拉霉素为6-O-甲基红霉紊，主要是通过抑制细胞核蛋白50S亚基集合，阻碍幽门螺霉素蛋白质合成并使其根除，以发挥抗菌作用；阿莫西林内酰胺基水解，生成肽键，与Hp内转肽酶结合致使其失活，切断Hp依赖转肽酶合成糖肽建造细胞壁途径，促进Hp细胞变为球形体，进而发生破裂溶解，最终导致Hp菌体因胀裂死亡。加上秘剂后，其抗生素对Hp的最小抑菌浓度（MIC）浓度明显降低，Hp从耐药变敏感。PPI与铋剂联合可减少耐药菌株的产生，提高抗生素活性[7]。
本研究采用铋剂四联方案（铋剂+PPI标准三联：枸橼酸铋钾+兰索拉唑+克拉霉素+阿莫西林）用于Hp感染患者初治，与PPI标准三联相比较观察其根除Hp疗效，结果显示铋剂四联方案中Hp根除率完成治疗分析和意向治疗分析分别为89.20%和81.20%，明显高于PPI标准三联方案（78.85%和72.57%）。两组中消化性溃疡的根除率均高于慢性胃炎。铋剂四联方案方案较PPI标准三联方案成本只提高了26.2元，根除率却提高了10.35%，两者成本-效果比分别为1.9674和1.8934，前者相对于后者增效成本比2.53，成本没显著增加，经济适用，为根除Hp经济有效的一线治疗方案，可为临床推广应用。
参考文献：
[1]胡伏莲.中国幽门螺杆菌感染流行病学[J].中国医刊，2007，42（2）：17-18.
[2]张莉，付晓霞.幽门螺杆菌感染研究现状[J].中国煤炭工业医学杂志，2009，12（8）：1327-1328.
[3]张万岱，胡伏莲，萧树东.中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J].现代消化及介入诊疗，2010，15（5）：265-270.
[4]OjettiV，MignecoA，ZoccoMA，NistaEC，GasbarriniG，GasbarriniA.Beta-lactamaseinhibitorenhancesHelicobacterpylorieradicationrate[J].JournalofInternalMedicine，2004，255：125-129.
[5]MalfertheinerP，BazzoliF，DelchierJC，etal．Helicobacterpylorieradicationwithacapsulecontainingbismuthsubcitratepotassium，metronidazole，andtetracyclinegivenwithomeprazoleversusclarithromycin-basedtripletherapy：arandomised，open-label，non-inferiority，phase3trial[J].Lancet，2011，377（9769）：905-913．
[6]刘文忠，谢勇，成虹，等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告[J].胃肠病学，2012，14（15）：618-625.
[7〕林三仁.幽门螺杆菌耐药研究进展.国家级继续医学教育项目，教材消化病学分册[M].第1辑.北京：中华医学会，2007，48-51.
课题：保山市科技课题（2014kj058）