孙立春（辽宁锦州市中心医院手术室121000）
【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)35-0175-02
【摘要】总结主动脉窦瘤破裂的手术护理配合。28例主动脉窦瘤破裂患者均予以手术治疗，达到闭合窦瘤，除去囊袋，避免损伤周围的重要组织结构，矫治伴发畸形的目的。术前做好患者的心理护理，了解病情，加强和医生的沟通，了解手术步骤，准备好手术中所有需要一切物品。术中洗手护士密切关注手术进程和方式，严格无菌操作，灵活、主动配合。巡回护士积极配合麻醉和手术医生，精确监测鼻咽温、肛温，调控室温及温控垫同步复温，有效缩小了组织温差，使均匀升温，缩短了转机和手术时间。手术过程顺利，术后心脏自动复跳率100%。做好手术全过程的护理是提高手术成功率的重要保证。
【关键词】主动脉窦瘤手术配合
主动脉窦瘤破裂又称Valsalve窦瘤破裂，是较少见的心脏病。由于先天或后天因素使主动脉窦变成薄壁的管状囊腔，外突侵及周围的心脏结构、最终破入相邻的心腔，形成一个主动脉-心腔瘘，并产生一系列的血流动力学变化。发病率占先天性心脏病的0.13%—3.56%【1】自1990年1月至2009年12月我院共收治28例主动脉窦瘤破裂患者，均予以手术治疗。现将手术配合报告如下。
1.临床资料
本组男19例，女9例，年龄20—58岁，平均31岁。主要临床表现胸闷、胸痛、心悸、气急、无力，脉压差增大，末梢毛细血管征阳性，其中2例伴有双下肢水肿。所有患者均经心脏超声心动图检查确诊。合并畸形：室间隔缺损3例；合并轻、中度主动脉关闭不全2例。
2.手术方法
手术在中度低温体外循环下进行心内直视破口修补。常规正中开胸后进行心外探查根据具体病情选择不同的手上路径及修补方法。其中窦瘤破入右心室流出道15例，采用右心室横切口或纵切口，切开瘤体，切除瘤囊，基底部留一圈宽约3mm的组织，用4—0Prolene线间断缝合，同时修补室间隔缺损。窦瘤破入右心室12例，行右心房切口，同上法修补。2例主动脉切口，窦瘤颈较小，尚未破裂，从主动脉侧用几个褥式加垫片缝合到质地较好的边缘组织上，闭合瘤颈。手术的目的在于：闭合瘤颈、除去囊袋，并避免损伤周围组织结构，同时还应修补室间隔缺损，然后纠正主动脉关闭不全，矫治伴发畸形[2]。
3.手术配合
3.1术前准备
3.1.1做好心理护理：术前一日访视患者，了解病情，心理状态，有针对性的指导和宣教，减轻其恐惧和紧张心理。
3.1.2先天性主动脉瘤发病率低、手术量少，术式多变[3]。手术护士要认真查阅病例，并与手术医生沟通，了解手术步骤及入路。准备好所需物品，尤其是特殊物品，如补片、无创缝线、心脏瓣膜、心内除颤器等，以提供准确的配合。
3.1.3患者入室后尽快建立一路静脉通路，施行全麻后再进行导尿、动脉、深静脉穿刺等侵入性操作，减轻患者的痛苦。协助麻醉师完成麻醉及各项穿刺操作后，妥善安置体位，保护好各种管道及患者的受压部位，注意保暖。尤其注意调节室温及温控垫。
3.2手术配合要点
3.2.1熟练配合建立体外循环，行主动脉插管、上下腔静脉插管和左心室引流。灌注心脏停搏液，在心室颤动之前阻断升主动脉，随之切开窦瘤破入的心腔，用扁桃钳或直角钳夹闭窦瘤破口，灌注含血心脏停搏液，观察主动脉根部张力及冠状静脉窦回流情况，心回流以及心肌电机械活动是否停止，以判断灌注效果。根据术中探查情况确定一个合理、简捷、有效的手术方案。
3.2.2洗手护士要随时密切关注手术进程和方式，要灵活主动配合。手术一般采用涤纶片修补破口，涤纶片修剪好后要仔细清洗，防止碎屑掉入心脏切口造成栓塞。如需用自体心包，立即告知巡回护士协助配制0.6%碱性戊二醛[4]约100ml处理心包。为适量保留心包组织的顺应性和弹性，一般浸泡10—20min[5]。戊二醛处理自体心包后，使用前一定要用无菌生理盐水反复冲洗，防止戊二醛使其退化、变硬或无菌坏死。
3.2.3主动脉窦瘤破裂后，舒张压显著降低，造成心肌灌注不足，术中心肌保护十分重要，首次灌注后，每25—30min灌注一次【6】。洗手护士准备好冰泥用于心包局部降温，保存心肌的储备能力，注意冰泥要细腻，避免损伤心脏。
3.3巡回配合要点
3.3.1在低温体外循环时，需要配合体表降温。需要控制好环境温度，同时配合使用温控垫。术前室温保持在25℃左右为宜；在低温体外循环时，室温控制在18-20℃;升温时室温调至23-25℃，备温盐水冲洗心包腔，并用温控垫辅助升温。患者进入手术室前开启水箱，使温度达到38℃左右，术中使用机器血流降温，术后复温时再次打开温控垫同步复温，直至患者离开手术室。温控垫利用体表皮肤做热传导界面，使其与皮肤接触面积可达到40%，使外周血管扩张，血温升高，有效地缩小了组织温差，实现了均匀升温，缩短了转机时间和手术时间。
3.3.2术中正确监测体温，由于人体各部分体温不均一，即深部体温和表面体温的差异，因此在升温过程中应综合考虑不同部位的体温变化，以判断变温的程度和效果，应同时观察鼻咽温、血温、肛温的变化，并注意观察肛温探头的放置位置，探头插入过浅或埋于粪便中都会影响精确度，发现体温不正常应及时检查、纠正。
3.3.3术中密切关注患者的心率、血压、尿量的变化，窦瘤破裂患者中心静脉压偏高，动脉压偏低，尿量少，要控制好液体的入量和速度。必要时使用利尿剂以减轻心脏前负荷，保障循环相对稳定，维持电解质平衡和一定尿量。再复温过程中由于血管扩张而导致血压下降，要适当补充血容量，必要时用儿茶酚胺类药物，如多巴胺提升外周血管阻力。用鱼精蛋白中和肝素时，应仔细计算剂量，缓慢推注，注意观察是否发生过敏。一旦发现异常变化，立即对症处理，甚至准备再次体外循环。由于低温体外循环影响易造成低K+、Na+、Ca+和高糖血症。应及时将各项指标调至正常范围，使心脏处于最佳内环境。
3.3.4术中严格执行无菌操作原则和清点制度：严格执行无菌操作原则并监督所有手术人员的无菌操作。术中增添特殊物品时要认真核对品牌、型号、有效期等，拆开包装前应再次与医生确认，并及时做好记录。
参考文献
[1]汪曾伟，刘维永，张宝仁，心脏外科学.北京：人民军医出版社，2003，678.
[2]吴清玉，吴信，刘真，等.心脏外科学.山东：科学技术出版社，2003，365.
[3]曹新平，胸主动脉瘤不同手术方式的护理配合.护理学杂志，2006，21（16）：42-43.
[4]曹鼎方，仇黎生，苏肇伉，等.小儿永存动脉干外科治疗19例.中华胸心血管外科杂志，2003，6：131-133.
[5]孙彦隽，张海波，苏肇伉，等.人同种心包补片在法鲁四联症分期手术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2005，12（5）：316.
[6]丁彦玲.主动脉窦动脉瘤破裂手术的麻醉体会.临床麻醉学杂志，2001，17（3）：159.