白银市第一人民医院超声科甘肃白银730900
目的探讨超声引导经下腹壁联合阴道穿刺治疗妇产科术后子宫切口及盆腔脓肿的应用价值。方法。对21例超声诊断为盆腔脓肿合并子宫切口脓肿的患者在超声引导下进行经腹壁联合经阴道穿刺并抽吸脓液，用庆大霉素冲洗，治疗后定期复查超声，观察治疗效果。疗效评定标准为患者脓腔完全闭合消失为治愈；患者脓腔缩小1/2以上为有效；患者脓腔缩小缩小1/2以下或无明显缩小为无效。结果21例患者共进行35次穿刺，抽出脓液最少2ml，最多40ml，均一次穿刺成功。其中11例患者于穿刺治疗后1-6天症状消失，体温、血常规恢复正常，超声检查脓腔闭合；7例患者于穿刺治疗后7-12天症状消失，体温、血常规恢复正常，超声检查脓腔闭合；2例于8-12天症状消失，体温、血常规恢复正常，脓腔闭合；1例第15天超声复查子宫切口脓腔闭合，盆腔脓肿缩小1/2以上。本组治愈20例，有效1例，无效0例。治愈率为95.2%；有效率为100%。结论超声引导下经腹壁联合经阴道多途径穿刺治疗盆腔脓肿是一种安全、有效的治疗方法。
关键词：超声引导；联合穿刺；盆腔脓肿
近年来，随着妇产科手术的日益增多，术后的相关并发症也越来越多，，若不及时处理，将会导致严重后果。临床常使用静脉抗炎治疗，但常常效果不佳，部分还需再次开腹手术。随着超声介入技术的发展，应用超声引导下脓肿穿刺治疗已广泛应用于临床，但多途径联合穿刺少有报道，现将我院2009年1月～2015年12月在超声引导下经腹壁联合阴道穿刺治疗的21例术后子宫切口合并盆腔脓肿的体会分析如下，旨在为临床有效地治疗切口愈合不良、切口及盆腔脓肿提供更多方法。
1．资料与方法
1.1研究对象
对术后第3-5天出现发热，血常规WBC≥11×109的患者进行超声检查，诊断为子宫切口脓肿21例，其中16例合并有盆腔脓肿。年龄23~42岁，平均年龄28岁。脓肿范围最大42mmx36mm，最小26mmx15mm。
1.2仪器与方法
1.2.1仪器：仪器使用MyLab-9.0彩色超声诊断仪，腹部探头频率3.5-5MHz，经阴道探头频率为5-7MHz，专用穿刺引导架。
1.2.2术前准备：术前常规进行经腹部或经阴道超声检查，确定包块的大小、形态、内部回声情况及与子宫、肠管、较大血管等的关系，明确是否为穿刺治疗适应症，确定穿刺途径，对多个脓肿者可做经腹部多点穿刺联合经阴道穿刺的可行性评估。所有患者术前常规进行心电图、出凝血时间等相关检查。
1.2.3操作方法：经腹部穿刺者，患者需排空膀胱后取平卧位。用碘伏常规对下腹部进行消毒，探头套上消毒防护套并装上穿刺引导架。经阴道穿刺者，患者需排空膀胱后取膀胱结石位。常规对外阴、阴道进行消毒后，置入窥阴器扩张阴道，探头套上消毒防护套并装上穿刺引导架，将探头送入阴道至后穹隆部位。无论选择哪种途径穿刺，均应调整探头角度，使盆腔囊性包块显示最大切面并选择最佳穿刺点和穿刺角度。一般选择最短穿刺途径，并尽量避开盆腔内的膀胱、肠管、子宫、大血管等。
经腹壁穿刺时，用5%利多卡因2ml局部麻醉，一名医师右手固定探头，左手将穿刺针沿穿刺引导槽刺入囊性包块内并固定好穿刺针的位置，另一名医师进行抽液，可根据脓肿的大小及多少情况进行多个包块的穿刺治疗。经阴道穿刺时，一名医师固定探头，由另一名医师进行穿刺抽液。治疗时，尽量将液体抽尽，对于较粘稠的脓液，可用生理盐水稀释后抽吸，抽出的液体送脱落细胞、生化、药敏试验等相关检查。待囊腔消失后，局部注射庆大霉素反复冲洗，并可留置2-10ml庆大霉素。术后给予头孢哌酮静脉滴注治疗2-7天，观察患者发热情况，并于治疗1天后每日复查超声，观察疗效。
1.2.4疗效观察及判定标准：
疗效评定标准为患者脓腔完全闭合消失为治愈；患者脓腔缩小1/2以上为有效；患者脓腔缩小缩小1/2以下或无明显缩小为无效。
3结果
21例患者共进行35次穿刺，抽出脓液最少2ml，最多40ml，所有病例均一次穿刺成功。其中11例患者于穿刺治疗后1-6天症状消失，体温、血常规恢复正常，超声检查脓腔闭合；7例患者于治疗后7-12天超声检查脓腔闭合；2例于治疗后8-12天脓腔闭合；1例于治疗后15天超声复查子宫切口脓腔闭合、盆腔脓肿缩小1/2以上。本组治愈20例，有效1例，无效0例。治愈率为95.2%；有效率为100%。
4.讨论
妇产术手术造成盆腔感染的几率上升，可达3.6%-8.1%[1]，因为开腹及子宫切口的创面很容易被来自肛门和阴道的细菌侵入，发生逆行感染。另外，羊水被胎粪污染、破膜时间过长、多次内诊检查及全身疾病因素等均是剖宫产术后感染的因素。一旦发生感染，轻者病情延长，重者可引起子宫切口脓肿、切口裂开、脓毒血症，甚至危及身命，故需要及时治疗。为了寻找安全、快捷且有效的治疗方法，近年来，超声引导下穿刺治疗子宫切口脓肿和盆腔脓肿的方法越来越受到临床医生和患者的青睐，尤其是合并不同位置的多个脓肿时，使用多途径联合穿刺治疗是一种非常有效的方法。
产后子宫测径比较大，且子宫下段切口处离腹壁很接近，一旦发生切口脓肿，经腹壁穿刺是最佳途径，所以超声引导下经腹壁穿刺剖宫产术后引起的子宫切口脓肿无疑是一种最安全、有效的微创治疗方法。如果同时合并盆腔脓肿，可根据脓肿的位置，选择经腹壁或经阴道超声引导下的穿刺治疗治疗方案，但不论选择哪种途径，必须选择最短穿刺距离，且避开周围的肠管、膀胱、血管的重要脏器，所以，术前仔细观察图像，明确包块的大小、与周围组织的关系，确定最佳穿刺点是手术成功的关键。在穿刺时要调整穿刺角度，使针尖位置清晰可见。经腹壁穿刺多选择200-300角度，经阴道穿刺角度与显示扇面中线夹角最少为3.80以上，同时使囊性包块显示最大切面为最佳，如果穿刺角度与显示扇面中线夹角过小，穿刺时不易看到针尖，容易造成穿刺失败。
在抽吸脓液后，向腔内注入庆大霉素注射液反复冲洗，直至抽出的液体清亮，同时可以在腔内保留2-10ml的，术后给予头孢哌酮静脉滴注治疗2-7天，也可根据药敏实验，选用有效抗菌素全身用药，或选用有协同作用的抗菌素可以明显提高治疗效果[2]。
超声引导下穿刺虽然创伤小、疗效高，但如果脓液比较粘稠，抽吸比较困难，会影响治疗效果，因此术前认真观察囊腔内液性暗区的透声情况、选择粗细适当的穿刺针是非常关键的。一般来说，透声良好者液体较清亮，比较容易抽吸，可选择18-20GPTC穿刺针。如果囊腔内暗区透声差，液体比较粘稠，应选择较粗的14-16GPTC穿刺针。另外，对多囊性包块可以选择多点穿刺治疗，穿刺时应遵循先大后小、先浅后深的穿刺原则，如果一次治疗有困难可进行分期穿刺，切不可盲目追求治疗效果，引起不必要的损伤或并发症。
总之，应用超声引导多途径穿刺治疗术后子宫切口脓肿合并盆腔脓肿创伤小，方法简单，经济安全，对术后短期不宜再次手术的患者是一种事半功倍的治疗方法，尤其在我国目前社保资金紧缺的状况下，广泛开展此技术，可大大降低医疗费用、减轻患者痛苦，是一项利国惠民的技术，值得在临床广泛应用。
参考文献：
[1]王桂芝.剖宫产术后并发症的分析[J].哈尔滨医药，2009，29（4）：36-37
[2]王兴田、王荣、崔建华.阴道超声引导穿刺治疗盆腔脓肿的价值[J].徐州医学院学报，2010，11：765-767