邓玉刚(新疆新源县人民医院835800)
【摘要】目的对股骨粗隆间骨折选择不同手术治疗方式的疗效分析。方法对我科2010~2013年收治的57例股骨粗隆间骨折不稳定病例进行分析和总结。结果股骨粗隆间骨折经治疗后12周复片，骨折线模糊。切开复位内固定术（重建钉、锁定板钢板、DHS）术后固定牢靠，早期活动，护理较简单。结论现代生活节奏加快，对于患者康复及家属的护理，能耐受手术的选择复位内固定术是不二的选择。手术简单、实用、疗效确切，其中在上级有条件的医院大多选择PFNA内固定，而在我院这种县级医院对于锁定板钢板、DHS内固定应用较多，更宜在广大基层医院推广，但对于粉碎型骨折尤其外侧壁骨折的多应考虑锁定板钢板内固定，预后可靠且能让患者早期进行功能锻炼尽早投入工作及劳动中。
【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0171-01
股骨粗隆间骨折是临床上中老年人最常见得髋部骨折之一，常被称为成人最后一次骨折。保守治疗复位不稳固，髋内翻及内收、外旋、下肢短缩畸形发生率高，肢体功能恢复困难，因此目前手术治疗为首选，近年来随着新型内固定材料的问世，此手术已发展的较为纯熟。
临床资料。我科近三年来收治此类患者57例，男性21例，女性36例，年龄在45-96岁，其中5例为高能量车外伤，2例为合并同侧股骨干骨折，余52例均为摔伤，60岁以上老年人占大多数，多合并有内科疾患，如糖尿病,肺心病，高血压，已及下肢静脉栓塞。其中用重建钉两例,用股骨近端锁定板19例,断板1例,用DCS两例,用DHS患者33例，出现股骨头切割1例，人工半髋关节置换1例。
该骨折在临床分型上方法很多，常用AO分型和EVANS分型。AO将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中归为A类骨折,A1型：经转子的简单骨折(两部分)，内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧骨皮质保持完好。1、沿转子间线；2、通过大转子；3、通过小转子。A2型：经转子的粉碎骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。1、有一内侧骨折块；2、有数块内侧骨折块；3、在小转子下延伸超过1cm。A3型：反转子间骨折，外侧骨皮质也有破裂。1、斜形；2、横形；3、粉碎。Evans分型根据骨折线方向分为两种主要类型。Ⅰ型中，骨折线从小粗隆向上外延伸；Ⅱ型中，骨折线是反斜形。其中Ⅰ型1度和Ⅰ型2度属于稳定型占72％，Ⅰ型3度、Ⅰ型4度和Ⅱ型属于不稳定型占28％。Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨转子区后内侧皮质的连续性，简单而实用，并有助于我们理解稳定性复位的特点，准确的预见股骨转子间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性。
在此以EVANS分型来选择固定方式，Ia、Ib、Ic三种类型骨折，选择髓内系统和DHS或股骨近端锁定钢板均可。但笔者体会，用DHS加一防旋钉固定较好，原因是手术操作简单，无需牵引床，术中透视只需正位和蛙式位，C型臂放置一个位置不变，摆位简单，对于Id型的骨折，该类骨折较为粉碎，用DHS或PFN的进钉点不易选择，笔者体会用股骨近端锁定钢板固定较为简单，注明是有四至五根螺钉置于股骨颈内的钢板，术者体会手术要点，先复位近端用克氏针简单固定两根后，再与远端对位复位后克氏针固定相对稳定后透视，见颈干角及前倾角满意后，置钢板于外后侧，远端打入一枚螺钉使钢板贴服，近端利用锁定套筒打入中心一枚锁定钉，透视见钉位于股骨颈中心位，即表明余钉均可利用锁定套筒引导置钉，手术优点是内置物放置简单，多钉的植入能较好的分散应力，避免DHS及PFN的较为粗大的拉力钉的切割效应，缺点是易出现断板情况发生，需患者晚负重。II型骨折,首选髓内系统,如:PFN或PFNA及重建钉,次选DHS或DCS,其断板率低于近端锁定板.在治疗股骨粗隆间骨折时有其生物力学上的优势，通过中央髓内固定，缩短了力臂，减少弯矩，有拉力，滑动和抗旋转三重功能，能有效地预防短缩和旋转，同时经一定的术中技术处理可起到加压作用，使骨折端嵌插，不易分离，增加了骨折稳定度。股骨粗隆间骨折经良好的复位及有效的固定,基本都能很好的愈合,对于个别二次损伤及DHS螺钉切割而不愈合的可选择关节置换.股骨粗隆间骨折合并股骨干骨折的患者可选择重建钉固定。其髓内轴向固定更符合生物力学要求，它跨越整个股骨，借二枚拉力螺钉固定骨骨头，与主钉及远端锁钉相结合，提供支架作用，使躯干上部传导来的扭转力和压应力沿着整个重建钉消散，提高了内固定的抗疲劳能力及固定的强度，能有效的维持股骨颈正常的前倾角和颈干角，避免了DHS等钉板系统因偏心固定所致的应力遮挡和内固定松动等问题。一般重建钉较PFN或PFNA长，可同时固定较远的股骨干骨折起的同时固定的作用。
笔者认为在整个施治过程中要个案分析,个体化治疗,如:合并心肺功能差的患者,应考虑因手术时长而至麻醉过久,引发拔管困难,如:合併下肢静脉栓塞的,应考虑尽量减少患肢的牵拉、挤压,而导致栓子脱落，如:合并老年痴呆患者，术后医从性差而又需早期活动的以及体质极差且骨量少预计无法耐受二次手术的，可选人工半髋关节置换,如:基层医院无牵引床的，不具备开展PFNA手术的可选用股骨近端锁定板或DHS内固定。