程伟（婺源县人民医院骨科江西婺源333200）
【摘要】目的分析骨科内固定物取出困难的原因，并探讨治疗对策。方法对我院2005～2010年骨科内固定物取出术中意外20例分析如下。结果本组中发生再骨折1例，引起神经损伤1例，螺钉不能取出2例，螺钉取出不完整3例。其余病例均一次性手术顺利取出。结论术前的仔细阅片和器械的充分准备、术中的仔细分析判断是顺利取出骨折内固定物的关键措施。
【关键词】骨折内固定物对策骨科
1资料与方法
1.1一般资料本组2005年6月至2010年6月行内固定物取出术，术中发生取出困难20例，其中螺钉旋出困难12例，螺钉折断5例，克氏针取出困难1例，钢丝取出困难2例，髓内钉拔出困难3例。
1.2手术方法所有病例均常规做术前检查，择期行内固定取出术。取出时间：术后最短6个月，最长2.5年，平均1.5年。
2结果
由于术中估计不足，造成手术时间延长，麻醉失效，追加麻醉或改换麻醉2例，取出内固定物过程中发生再骨折1例，引起神经损伤1例，螺钉不能取出2例，螺钉取出不完整3例。
3讨论
螺钉旋出困难的最常见原因有：螺钉的帽槽损伤；螺丝刀头磨损；螺丝刀与螺钉不配套。无论内植入材料是钛合金还是不锈钢，螺丝钉帽槽损伤都是内固定取出术中比较棘手的问题，如果没有合适的手术工具，手术将无法继续进行。对于单独固定的皮质骨螺钉滑扣，用小骨刀清除钉尾周围一定量的骨痂，显露钉尾后使用咬骨钳旋出。钉尾断裂钉体存留在骨内时可用相应规格的环钻套入钉尾，破坏螺钉周围少许骨质，将螺钉取出。术前如未准备环钻，还可以使用比螺钉直径略粗的钻头，沿骨干长轴方向紧贴螺钉两侧各钻一孔，注意要使三点成一线。用窄薄锋利的骨刀凿掉螺钉两侧钻孔内多余的骨质，形成螺钉使其可以在其内移动的骨槽，再用持针器或尖嘴钳夹紧钉尾，在所开槽内来回晃动，待对侧皮质内螺钉松动后将螺钉取出。应该强调的是取螺钉时一定要保持螺丝刀的稳定，避免螺丝刀摇摆、避免钉尾凹槽受力不均导致的帽槽损伤是防止拧滑和顺利取出螺钉的关键[1]。如果固定钢板的一枚甚至两枚以上螺丝同时滑扣导致钢板螺丝无法取出时，可以用大力剪于两枚螺丝处剪断钢板，再以咬骨钳旋出螺丝。但要注意避免大力剪破坏骨质导致的再次骨折。笔者有一例患者锁骨骨折术后一年行内固定物取出术，术中两枚螺丝滑扣，剪断钢板过程中出现再次骨折，骨折为多段，取出内固定物后，给予克氏针贯穿髓腔固定，三个月后可见明显骨痂生长，达到临床愈合，给予拔除克氏针。
钢丝取出困难的主要原因是骨痂将钢丝严密包裹，钢丝较易断在骨痂中难以取出。可以沿着钢丝走行用小骨刀去除表面骨痂，取出内固定钢丝时，松开钢丝结，应用钢丝钳两头牵拉钢丝使其松动，而后剪去一头扭曲的钢丝，用钢丝钳从另一头卷起使钢丝在钳子上缠绕拔出钢丝。切忌使用暴力，以免钢丝断裂。如果骨痂确实较厚，钢丝已牢固深埋其中，放弃完全取出可能是最佳选择。为取钢丝而凿除大量骨质，进而影响骨的强度得不偿失。
髓内钉拔出困难的原因有：①打拔器与髓内钉尾端不能连接或连接不牢；②骨对髓内钉卡压过紧；③锁钉未取完。术前要了解所使用髓内钉的类型和厂家，保证打拔器与髓内钉尾端配套。若手术台上出现打拔器与髓内钉尾端不能连接，可将髓内钉尾帽用钢丝环绕后重新旋上，并将钢丝另一端固定于打拔器上，然后将髓内钉取出。术中若遇到髓内钉卡压过紧的情况，在保证打拔器与髓内钉良好连接的前提下可先用适中力量将髓内钉往里敲打，然后再往外拔，反复几次即可拔出。如髓内钉拔出特别困难，要注意检查锁钉是否已全部取出。
总之：①术前应认真阅读X线片，初步判断内固定物的种类、型号和数目。一定要数清内固定物数量，特别注意螺钉的数目以免遗漏未取。如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；如术前不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、环钻，钢凿等工具，力求有备无患。②遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。四肢骨折应用钢板螺钉最为常见，因而出现取出困难的可能也较多[2]。③取出骨折内固定物时应选择适当的麻醉方法,保障麻醉效果,使肌肉松驰。不能一味追求小切口，不能强行牵拉软组织，在视野不清的情况下盲目卸钉,容易造成滑扣给取出造成困难。④取内固定物时骨损伤不宜过大，不可操之过急，强行取出。若考虑完全取出内固定物可能影响骨折端的稳定性时，可酌情保留部分内固定物，以防止术中、术后再次发生骨折。亦可在术后适当行外固定，同时嘱患者注意自我防护。⑤四肢骨折的钢板螺钉及髓内钉固定取出时间一般在10～18个月，骨折达到骨性愈合后即取出，不宜在体内时间过长，螺钉在体内留置时间越长,滑丝发生的可能性越大。儿童内固定物，一般在6个月左右取出。
参考文献
[1]胡日东,龚俊.四肢长管骨折钢板螺钉内固定失败原因8例分析[J].实用医技杂志,2006,13(8):1401.
[2]祝伟东.钢板螺钉内固定骨折术后取出困难的处理[J].中国伤残医学,2006,14(1):34.