长沙市中医医院（长沙市第八医院）湖南长沙410100
【摘要】目的：探讨运用护理系统结构和绩效管理结合在股骨颈骨折患者预防压疮中的应用是否能更有效的减低患者压疮的发生。方法：2014年2月～2015年8月，筛选股骨颈骨折患者144例，随机分为对照组（n=73）、观察组（n=71），针对压疮，前者采用常规护理，后者采用护理系统结构管理，分别在入院时、入院后第3日、手术后3日三个阶段，应用Braden压疮风险评估量表评价患者压疮风险，给予完全补偿系统、部分补偿系统、支持-教育系统，对比住院期间压疮发生率。结果：观察组难免性压疮发生率、合计压疮发生率分别为9.0%、1.4%低于对照组36.4%、9.6%，差异有统计学意义（校正=4.141，=4.591，P＜0.05）；观察组1例Ⅰ期压疮，对照组4例Ⅰ期压疮、3例Ⅱ期压疮。结论：在股骨颈骨折患者预防压疮中的应用护理系统结构和绩效考核结合管理，有助于降低股骨颈骨折患者压疮发生风险，特别是Braden评分为III级患者压疮发生风险。
【关键词】压疮；股骨颈骨折；护理系统结构
股骨颈骨折是一种常见的骨折，伤情多较重，多见于老年人。手术、卧床时间长，并发症发生率较高，调查显示股骨颈骨折不愈合率约5%～10%、股骨头坏死率约30%[1]。压疮是指身体局部因压力、剪切力、摩擦力作用而导致的骨窿突出皮肤和（或）皮下组织局限性损伤。发生压疮后，轻者延长住院时间、增加医疗费用，重则可并发感染甚至可致死亡。调查显示每年约为6万人死于压疮综合征[2]。股骨颈骨折患者多为老年人，营养不均衡或合并有较多的基础疾病，体位的要求是压疮的高风险人群，又因局部疼痛不配合翻身、持续脚套牵引不便翻身、因治疗需要医嘱不允许翻身等原因给预防压疮带来很大困难。护理系统结构是Oream自理模式的三大理论体系之一，其指出护士应据患者自护需要、自理能力等不同，采用不同护理模式。本次研究试评价护理系统结构在股骨颈骨折患者预防压疮中的应用价值。
1资料及方法
1.1一般资料
以医院2014年2月～2015年8月，收治的股骨颈骨折患者作为研究对象。纳入标准：①临床确诊；②以股骨颈骨折为主症，未合并其他类型严重损伤；③未合并原发性皮肤损害，如糖尿病足；④患者或家属知情同意。排除标准：①不符合纳入标准；②手术失败，其它重大事故；③特殊人格，如易激惹，依从性差；④并发严重精神障碍，可能干扰研究。共纳入患者144例患者，其中男67例、女87例，年龄55～85岁、平均（73.0±5.3）岁。Garden分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型9例、Ⅲ型111例、Ⅳ型24例。治疗方法：内固定术54例、关节置换术90例。致伤原因：车祸伤62例、跌倒或滑倒伤65例、其它17例。家庭支持情况：全力支持89例、一般55例。回顾性研究2014年2至12月为对照组（n=73）、2015年1月至8月为观察组（n=71），两组患者年龄、性别、骨折类型、治疗方式、家庭支持情况等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
对照组：采用常规方法护理，所有患者均采用统一的压疮预防护理策略，协助翻身、受压处皮肤评估与落实交接班、针对性健康教育、运用预防设备（水胶体保护、气垫床）等方法。观察组：采用护理系统结构指导压疮预防护理，主要内容如下。
1.2.1护理模式划分
分别在入院时、入院后第3日、手术后3日三个阶段，应用Braden压疮风险评估量表评价患者压疮风险，将患者划分为I、II、III三等级。I、II级风险的采取部分补偿系统+支持-教育系统，III风险的患者采取完全补偿系统+支持-教育系统。
1.2.2护理对策
（1）系统结构：①完全补偿系统：制定落实系统性的压疮预防护理对策，应告知签字、床旁警示；要求每天观察评估受压部位皮肤四次；在不同阶段针对不同压疮风险要素，进行循证分析，制定压疮预防护理对策。对行脚套牵引和丁字鞋固定的患者，夏季要求用薄毛巾包裹肢体的膝部和踝部，冬季穿棉袜与长睡裤，每日放松牵引砣1-2次约30分钟，防止膝、踝部的压疮发生；使用翻身垫选择30°侧卧位，翻身2h每次；使用减压工具，如气垫床；维持皮肤干燥清洁，温水擦拭，1-2次/d，出汗、二便后更换衣物，做好床单元整理；使用活血化瘀类中药行中药涂擦治疗预防压疮；对于营养不良者，给予营养支持[3]；给予健康教育，讲解压疮发生机制、危害、预防方法、提高护理的依从性。②部分补偿系统：应告知签字；床旁交接班，每日评估观察三次，臀部、背部、下肢骨突处皮肤情况；给予中药涂擦治疗，协助翻身；翻身垫和气垫床必须用一件；③支持与教育系统：将部分护理指导患者及其家属掌握，如翻身垫正确使用、抬臀减压法、卧床病人正确使用便盆等。丰富健康教育的内容、方法，加强实践指导，尽可能提高患者及其家属压疮预防自我护理能力。
（2）护理管理：以Braden压疮风险量表划分患者所需的护理系统结构，开展绩效考核管理，将系统结构相关落实情况与绩效挂钩，若没有落实便扣除奖金，以是否落实作为奖惩标准，督促护理人员落实，培养护士重视压疮预防护理。
1.3观察指标
压疮发生例，压疮发生时间。
1.4压疮分级
（1）可疑深部组织受损，局部皮肤颜色的改变（如变紫，变红），但皮肤完整；（2）Ⅰ期：非苍白性发红，皮肤完整，发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色；（3）Ⅱ期：部分皮层受损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡；（4）Ⅲ期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道；（5）Ⅳ期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道；（6）不能分期：全层皮肤或组织缺失－深度未知，伤口床被腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）完全覆盖[4]。
1.5统计学处理
WPS收集录入数据资料，以SPSS18.0软件包统计处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以数（n）或率（%）表示，比较采用检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05表示检验水平。
2结果
观察组难免性压疮发生率、合计压疮发生率分别为9.0%、1.4%低于对照组36.4%、9.6%，差异有统计学意义（校正=4.141，=4.591，P＜0.05）。观察组压疮发生时间在术后第2日，对照组在入院2日和术后第2～5日。观察组1例Ⅰ期压疮，对照组4例Ⅰ期压疮、3例Ⅱ期压疮。
3讨论
经典理论认为压力和组织对压力耐受是压疮形成的两个决定性因素，患者移动能力、活动能力、感知调整能力，直接影响压力对组织影响程度，压力按照来源性质又可分为浸润、摩擦力、剪切力，麻醉、体温、年龄、营养状况、组织灌注情况、局部皮肤状态等又可影响组织耐受[4]。股骨颈骨折多为老年人患者，被迫体位，营养不平衡，感知觉能力减低，无法有效的通过自主式微调以缓解受压，合并有内科基础疾病如糖尿病、中风等都可能增加压疮发生风险。以手术时间为例，4h后手术时间每延长30min，压疮风险增加33%，髋关节置换术属骨科大手术，麻醉加手术时间多较长[5]。此外初次手术者常伴有较强的心理应激，激素水平上升，增加胰岛素抵抗、内稳态紊乱、脂代谢紊乱发生风险，影响组织抵抗能力，所以有必要加强压疮预防护理。传统的按时翻身、受压处皮肤评估、针对性健康教育、运用预防设备等虽能预防压疮，但危险因素评价不全面。对于股骨颈骨折而言入院时1-2日是压疮预防关键时期，有经验护士会采取积极的措施，如使用气垫床，但也有经验不足护士对压疮预防缺乏预见性，细节关注不足，特别是脚套牵引处的踝关节的压疮发生容易被护士忽略，遇到有发红的皮肤时就特别紧张，有时很小的问题因为缺乏持续的护理变成了大的问题，更没有强化患者自我护理能力对预防压疮的影响，故有必要加强监督管理，督促护士积极主动的采取更积极的预防措施。护理系统结构管理通过量表寻找危险因素，评价自护能力，并针对性安排完全补偿、部分补偿、支持-教育系统，不仅有助于提高护理质量、全面控制风险因素，还有助于利用患者自护能力，减轻护士工作量，促进经验不足护士的成长。对完全补偿和部分补偿的护理措施进行护理管理绩效考核的过程监督中有利于防止因责任心问题导致的安全隐患。支持教育系统还有助于增强患者及其家属自护能力，有助于提高家庭护理水平。
综上所述：在股骨颈骨折患者预防压疮中的应用护理系统结构和绩效管理结合，有助于降低压疮发生风险。
参考文献：
[1]胡文洁.老年股骨颈骨折术后股骨头坏死的危险因素分析[J].中华全科医学名，2014，12（10)：1688-1689.
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[3]郭艳侠，蒋琪霞，马茜，等.肠内营养预防和治疗压疮效果的Meta分析[J].护理管理杂志，2015，15（04）：253-256.
[4]薛水兰，郭雅娇，黄荔红，等.预防压疮管理系统的研发与实践[J].解放军护理杂志，2014，31（23）：58-59，63.
[5]陈谦，盛芝仁，王惠儿，等.手术患者相关压疮发生危险因素分析及护理干预探究[J].中华全科医学，2015，13（03）：488-489.