张鹏飞王新民肖大宝赵殿德（民乐县人民医院甘肃张掖734500）
【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）46-0133-02
【摘要】子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，极易导致误诊，特别是老年性子宫自发性穿孔与腹腔内的急腹症极为相似，难于诊断。现就本院2001年—2011年间共收治的老年性自发性子宫穿孔4例，就其误诊原因、减少误诊的措施以及如何提高正确诊断率进行了探讨。
【关键词】子宫积脓子宫穿孔误诊消化道穿孔
子宫积脓并导致子宫穿孔的病例十分少见，极易导致误诊，特别是老年性子宫自发性穿孔与腹腔内的急腹症极为相似，难于诊断。临床表现不明显是老年性疾病诊断困难的特性。现就本院2001年—2011年间共收治的老年性自发性子宫穿孔4例误诊为消化道穿孔，就其误诊原因、减少误诊的措施以及如何提高正确诊断率进行了讨论。
1临床资料
1.1一般情况本组病例发病年龄在58—70岁，平均年龄为62岁，均闭经10年以上，最早闭经41岁，最晚闭经53岁。
1.2临床表现病人均以下腹部疼痛伴发热，渐波及全腹部疼痛就诊于外科。发病期最短3天，最长15天。2例出现呕吐，呕吐均为胃内容物;1例有下腹部外伤史;1例患者仍带有宫内节育器;2例出现血压下降，感染性休克的表现;入院检查均出现急性腹膜炎体征：全腹压痛、反跳痛、肌卫，肠鸣音减弱或消失，移动性浊音可疑或阳性。
1.3医技及实验室检查4例患者行腹腔穿刺均抽出黄白色脓液，有臭味;4例术前腹透有膈下游离气体，1例B超检查有阑尾肿大伴周围局限性积液，肠管扩张。4例患者白细胞升高均在10*109/L以上，其中1t例高达21.6*109/L，中性粒细胞均在80%以上。
1.4诊断情况4例均以弥漫性腹膜炎收入外科。术前考虑消化道穿孔3例，化脓性阑尾炎穿孔1例。4例误诊患者中，4例均采用腹部探查切口(右腹直肌旁正中切口)，术中证实后向下延长切口。腹腔内均见大量脓液800—1500ml，有臭味，大网膜增厚，遍布脓苔，肠管有不同程度的炎性侵润或粘连，子宫增大，质软，子宫穿孔部位、数量不同，大小均在0.5—2cm之间，有脓液自子宫穿孔处流出，从而确诊子宫穿孔引起弥漫性腹膜炎。术后病理报告：慢性化脓性子宫内膜炎并宫腔积脓。其中1例累及阑尾。
1.5治疗结果3例行子宫全切除术+双附件切除术，1例行子宫次全切除术+双附件切除术，术中均用生理盐水及甲硝唑冲洗盆腹腔，并置腹腔或阴道引流管，术后应用广谱抗生素抗炎及对症支持治疗，术后切口甲级愈合2例痊愈出院，平均住院天数15天。1例术后切口感染，经积极换药及抗感染、营养支持、治疗27天后好转出院。1例因合并肺部感染，切口乙级愈合，住院22天痊愈出院。
2讨论
老年妇女绝经后卵巢功能衰退,雌激素水平降低,阴道壁萎缩，阴道上皮细胞糖原含量减少,pH值上升,对致病菌的保护屏障减弱，在此基础上易致化脓性细菌感染；且老年妇女宫颈黏膜萎缩,腺体数目减少,宫颈黏液分泌减少,使宫颈管缺乏黏液保护易致上行感染；萎缩的子宫内膜血液循环减少,缺乏再生和修复能力,又无周期性脱落,也为细菌滞留生存提供了良好的条件。其次，由于老年妇女宫颈萎缩或纤维化，弹性降低，颈口狭窄，宫内感染后，易致引流不畅，造成宫内积脓。当宫腔压力增高，子宫穿孔时，脓液即进入腹腔，引起弥漫性腹膜炎。有报道在无子宫器质性病变的绝经后妇女中，宫腔积液发生率达到11.83%,且绝经时间越长,宫腔积液的发生率也越高［1］。若未得到及时诊治，子宫积液很容易发展为子宫积脓。长时间的积脓造成宫壁牵拉过度,加之炎症对宫壁的侵蚀作用易造成子宫壁穿孔［2］。子宫穿孔减压，宫颈水肿减轻，外源性感染可经阴道、子宫进入腹腔。同时因其感染细菌多为厌氧菌，故表现为恶臭，可产生气体，腹透时可见膈下游离气体[3]。
本组4例均发生误诊，以弥漫性腹膜炎，消化道穿孔收入外科急诊行剖腹探查术，入院查体均未见有阴道流脓等症状，且患者腹透见双侧膈下游离气体。因此，⑴将弥漫性腹膜炎和腹腔内游离气体作为诊断上消化道穿孔的佐证，对子宫积脓穿孔会引起气腹征认识不足，未进行细致、全面的体格检查和必要的辅助检查，结果造成术前误诊。⑵由子宫积脓而致子宫穿孔的病例少见，易被忽视。⑶对于老年女性患者，未及时请妇科医生会诊，未及时进行妇科生殖器检查。⑷老年妇女发生子宫积脓，由于无明显全身症状及机体反应能力的低下，容易被忽略，当症状非常严重是才来就诊，并发症常常会掩盖原发病的症状而造成误诊。
为了减少误诊，我们认为：（1）应重视老年妇女的保健工作,定期妇科检查,及时发现并治疗阴道炎、子宫内膜炎或子宫积脓，防止子宫穿孔的发生。（2）临床上如遇到老年女性急腹症病例时，应详细询问病史，尤其询问是否有阴道炎、宫颈炎、脓性白带病史，做全面细致的体检，必要时请妇科会诊及选择适当的辅助检查。高度重视本病发生的可能，避免误诊，增加病人的痛苦。（3）加强三级查房制度，对诊断不明确的病例，上级医师必须严格把关，认真分析，不要过于依赖辅助检查（4）临床上一旦确诊为子宫积脓，应及时将宫颈扩张，并保证引流通畅，必要时可行宫腔灌洗，同时应用抗生素和雌激素治疗。
参考文献
[1]唐军,余丽桥,耿京,等358例绝经后无子宫器质性病变妇女宫腔积液阴道超声分析[J].中国妇产科临床杂志，2005（3）：179-199.
[2]郭雁玲.以急腹症为主要表现的老年宫腔积脓2例报告[J].吉林大学学报(医学版),2006（5）：936.
[3]金松,韩文.子宫炎性穿孔误诊消化道穿孔1例[J].实用妇科与产科杂志,1992,8(5):250.