王金铭申婷婷孙理信
河南省兰考县东方医院475300
关键词：软通道；微创；重症脑出血
脑出血具有起病急聚，病情凶险，致残率及病死率高的特点，是危害中老年人生命的疾病之一。我院应用改良-立体定向软通道微创介入治疗49例，配合实施整体有效的护理措施，取得较好的疗效，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料49例均为我院内科2010-04-2013-06住院患者，男32例，女17例；年龄48-84岁，平均（65.45±6.27）岁。均经头颅CT证实符合1995全国第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准【1】。有明确高血压史28例，冠心病13例，糖尿病8例。其中29例为基底节出血，9例丘脑出血，4例颞叶出血，2例额叶出血，3例脑室出血，1例急性硬膜外血肿，1例慢性硬膜外血肿。根据多田公式算【2】：出血量45-113时，平均69.5ml。入院时脑疝形成3例，深昏迷19例，浅昏迷米15例，意识模糊10例，1例急性硬膜外血肿，出血量约56ml，嗜睡；1例慢性硬膜下血肿，出血量约125ml，嗜睡并精神异常。
1.2治疗方法采用改良-立体定向微创介入颅脑血肿清除技术，手术时间均为发病后4-24小时，47例脑出血及脑室出血者采用前额入路，根据CT片定位，穿刺点为正中矢状线旁开1.5-2.5cm，穿刺深度为穿刺点离血肿远端的距离减去5-10mm.确定穿刺点后常规消毒，铺洞巾，20%利多卡因局部侵润麻醉，用凹槽手锥钝性刺破头皮，快速三棱手锥锥透颅骨的外板，再用手锥透颅骨，应用快速三棱手锥刺破硬脑膜，将导引钢针插入F12引流导管内，通过颅骨穿刺点，沿穿刺平面，按预定的穿刺深度，送入血肿中心远端。缓慢拔出引导钢针，见有陈旧性积血流出后，取5ml注射器缓慢抽吸。引流导管可用蝶形胶布固定，连接三通阀，连接异性颅脑外引流器的部件。术后缓慢持续引流陈旧性积血。2例硬膜外血肿均为颞侧血肿，以血肿前，上部为穿刺点行引流术。
2.结果
22例（44.99）成活者中，3例脑室出血和2例硬膜外血肿均痊愈出院，其余17例脑出血中7例后遗症较轻，生活可自理，余10例均为遗留较重的神精功能缺损后遗症，7例放弃治疗，死亡20例。
3.护理
3.1一般护理针对性的做好心理护理，尽量设单人间，减少探视。病人术后应取平卧位，引流袋放置窗旁固定引流，注意补充热量，清醒能进食者给予低盐，低脂，高蛋白，高维生素，多纤维素，清淡易消化食物，昏迷患者鼻食营养支持。
3.2严密观察生命体征及意识瞳孔的变化，脑出血患者多有中枢性发热，应早期给予冰帽，控制脑部温度，以以降低脑细胞代谢和氧耗【3】，防止脑水肿。同时在颈部，腋下，腹股沟及大血管处放置冰袋，注意更换冰敷部位，以防冻伤。必要时人工冬眠控制中枢性高热；控制血压，术后有效控制血压是防止再出血的关键。急性期以微量泵控制应用硝酸甘油或硝普钠，使血压控制在150/90mmhg左右【4】，尽量不超过180/100mmhg.病情稳定后改为口服或鼻饲降压药。如血压升高，脉搏缓慢有力，呼吸深慢多提示颅内压增高【5】，已并发脑疝，应立即通知医生，及时处理；意识及瞳孔的改变是术后早期反应病情的重要指标。如清醒患者较为烦躁，嗜睡患者呼唤不醒，对疼痛刺激有良好转为无反应表明意识状态恶化或颅内病情在发展。瞳孔忽大忽小，双侧不等大，均提示病情加重。
3.3引流管的护理引流管要妥善固定，高度不超过床沿。翻身时严防牵拉引流管，以免引流管脱落。及时检查引流管是否受压，扭曲。引流管是否通畅。如有血凝块堵塞引流不畅，可注入2-5单位尿激酶，夹管2小时后开放引流，每日更换灭菌纱布及引流袋，保持局部干燥，清洁并做好引流液记录。
3.4注意观察引流液的颜色正常的引流液为流暗红色，陈旧性积血。如引流出新鲜血，说明脑出血继续，报告医生，于脑内注入立止血一支。置管引流3-7天，无大量暗红色陈旧性血液引出时复查头颅CT，血肿基本消失可拔管。拔管处络合碘纱布覆盖加压包扎。
3.5保持呼吸道通畅及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，遵医嘱给氧，使血氧饱和度大于90%.当血氧饱和度小于90%时，及时给与病人吸痰和增加氧流量，给氧流量一般为4-5L/min，氧浓度40%。经吸痰吸氧病人血氧饱和度明显升高，呼吸改善。
3.6预防并发症患者由于长期卧床，易发生多种并发症。昏迷患者定时翻身拍背，定时吸痰，预防坠积性肺炎，翻身按摩骨突处和受压部位，用电动气垫床预防压疮，留置尿管者每日给络合碘消毒尿道口两次，定时开放尿液，每日更换集尿袋，神志清醒患者应鼓励多饮水，使每日尿量达到1500ml以上，起到生理性冲洗作用，预防泌尿系感染，口腔护理每日两次，预防口腔感染。
4体会
微创颅内血肿清除术，损伤小，操作简单，恢复快，已成为治疗脑出血一种重要的急救手段，术后严密的观察，精心的护理，提高临床治愈率。
参考文献：
[1]全国第四届脑血管病学术会议标准（1995）【J】。中华神经科杂志，1996，29（6）；376-381.
[2]马锐华，王拥军，尹岭等。BNC脑血管病临床指南【M】北京；人民卫生出版社。2003；57.
[3]刘梅枝，脑出血急性期并发症的观察及护理【J】现代中西医结合志，2005，14（16）；2189-2190.
[4]孙理信。改良-立体定向软道微创介入治疗脑出血46例临床分析【J】。中国实用神经疾病杂志。2013，16（20）；86.
[5]王咏莲。微创颅内血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的护理体会。中国实用神经疾病杂志【J】。2009，12（6）；73.