中医肾病病案质量存在的问题及思考

论文摘要

目的：本文的主旨在于加强中医临床肾病病案质控,提高中医临床肾病病案质量,防范医疗风险。主要通过分析中医临床肾病病案缺陷的表现形式,以及病案在医院管理、防范医疗风险等使用价值方面的作用,研究和探讨如何提高病案质量,不仅为中医肾病学科提高整体病案质量,也为医院管理者搞好病案质量管理提供参考。方法：在设计范围内随机抽取武汉市青山辖区6家二级以上医疗机构(其中三甲医院1家、三乙医院2家、二甲医院2家、二乙医院1家)2008年的非手术科室大病历,共计180份。按照《病历书写基本规范(试行)》、《中医、中西医结合医疗机构病历书写规范》,以及《湖北省住院病历书写质控考核评分标准》进行质量检查,并根据评估指标进行打分。依据打分情况,评定甲级病案、乙级病案和丙级病案。统计对比肾病病案和其它非手术科室病案甲级病案率、中医(中西医结合)肾病病案与西医肾病病案甲级病案率,汇总检查中发现的病案质量的主要缺陷,尤其对中医(中西医结合)肾病病案中存在的突出问题进行分析。结果：6家医院总评甲级病案率为75.56%,乙级病案率为24.44%,无丙级病案。肾病病案甲级病案率为76.67%,中医(中西医结合)肾病病案甲级病案率为65%。目前,部分中医(中西医结合)临床肾病病案仍然存在较多的书写质量问题,主要表现在病案书写中各项内容完成不及时,准确可靠性不确切；病案整体内容尚有不完整；病案中辨病辨证依据不充分,理、法、方、药书写有缺陷等,与客观、真实、准确、及时、完整的要求还有一定距离。结论：病案质量对于病案的有效利用和发挥作用有着息息相关的重要性。病案书写对于临床医学生是一门短时间内较难掌握全面的实践操作,也是一门必修课。作为一名中西医结合专业研究生,要想提高中医肾病病案质量,除了需要具备扎实的肾病学理论知识,还应注重培养中医望闻问切、遣方用药的丰厚功底,同时,要广泛涉猎病案质量控制及医院病案管理方法方面的知识,在适应新形势下病案质量管理办法的同时,不断提高自身的病案书写质量。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 前言
• 正文
• 1 资料与方法
• 2 结果
• 讨论
• 1 病案信息的利用价值
• 2 存在问题的原因分析
• 3 提高病案质量的办法
• 结语
• 参考文献
• 致谢